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商业健康保险：高付出才会有高回报
商业健康保险是社会保险的重要补充， 是社会保障制度的重要组成部分
记者： 请介绍一下商业健康保险的定义，它的报销范围是如何规定的？
李晓林： 商业健康保险是以人的身体健康为标的， 对因疾病或意外伤害所发生的医疗费用或因疾病、 意外失能所致收入损失予以补偿的保险。 同时， 健康保险还包括因年老、 疾病和伤残需要长期护理而给予补偿的保险。
“商业” 是相对 “社会” 而言的。 社会保险是为保障社会公众的基本生活水平而设立的， 是按照适度、 统一的原则约定的保障事项。 社会医疗保险由于强制性和普及性， 一般采取统一的标准进行缴费和给付， 包括政府补贴。 因此， 社会保险的报销必然设立一定的标准， 有一些不能报销的医疗事项。
商业保险是由保险双方自主约定保障事项 （具体称为 “保险责任范围”）， 按照保险责任的大小来确定权利义务对等的、合理的保费， 投保人缴纳保费， 保险公司提供相应的服务。 它是商业行为， 保险责任范围的设定较为灵活， 只要双方约定合法的保障范围，便可受到法律的保护。
商业健康保险是社会保险的重要补充，更是整个社会保障制度的重要组成部分。国家鼓励商业健康保险充分发挥在保障程度上的补充功能和保障范围上的替代、 升级功能， 从而打造完整的、 多层次的医疗保障体系。
消费者对保险的需求通常取决于其风险状况、 风险意识、 收入、 家庭结构等因素。 社会基本医疗保险对收入相对较高的群体而言， 边际效用很低， 难以满足高水平和多样化的健康保障和医疗需求。 鼓励和吸引这一部分人群购买商业健康保险，不仅能满足高收入人群特殊的保障需求，更重要的是， 可以释放一部分政府财政投入， 把这笔钱投放给中低收入阶层。 同样额度的基本医疗保险和医疗救助补给低收入阶层， 边际效用更高， 由此， 社会得到的总效用会大大增加。
正是因为商业健康保险是一种商业行为， 只要双方达成一致意见， 即可签订保险合同， 所以， 它的报销范围是双方约定的。 保险责任范围大而广， 则保费高； 责任范围小而窄， 保费就便宜。 商业健康保险的保障范围常常包括一些基本医疗保险不报销的医疗费用， 如城镇职工医保、 城镇居民医保最高支付限额以上的事项， 基本医疗保险不报销的自费药品和诊疗项目等。
记者： 请您简单介绍一下目前我国商业健康保险有哪些种类？
李晓林： 商业健康保险主要包括重大疾病保险、 医疗费用保险、 失能收入保险和长期护理保险。
重大疾病保险是以疾病为给付保险金条件的保险， 一般在疾病确诊后一次性支付保险金。 它的保障程度高， 以恶性肿瘤等疾病为主；保险期限长， 多为终身保险。为了控制逆选择问题， 通常会规定一个观察期，一般为180天。
医疗费用保险是补偿医疗费用的保险。其中，普通医疗保险保障一般性医疗费用，包括门诊、 医药费用、 检查费用等， 保险成本低， 适合一般公众； 住院保险的保障范围包括病房费用、治疗费用、 设备费用、手术费用、 医药费用； 手术保险则针对必要的手术保障手术费用； 综合医疗保险是全面的医疗费用保险，保障范围包括医疗、住院、 手术等一切费用。 综合医疗保险的保费较高。
失能收入保险是以意外伤害、 疾病导致收入中断减少为给付保险金条件的保险。通常针对全残或部分残疾， 按月或按周补偿； 给付期限分为短期、 长期两种， 具体期限包括13周、 26周、 52周、 2年、 5年、至65岁、至终身等。
长期护理保险是为因年老、 严重或慢性疾病、 伤残等导致身体上的某些功能全部或部分丧失， 生活无法自理， 而需要长期照顾的被保险人提供护理服务或费用的保险。 保障范围主要包括日常活动能力丧失、 认知能力障碍等； 保障程度一般包括医护人员看护、 重度安养护理、 照顾式护理等服务安排或按约定给付费用； 一般给付期为1年、2年、3年或5年， 目前较少提供终身给付。
多种因素促使医疗总费用中非医保费用占比越来越高
记者： 非医保费用和医保费用 （这里的医保指社会基本医疗保险） 目前在患者看病总负担中所占比例大约各是多少？ 为什么非医保费用占比越来越高？
李晓林： 应该先分清非医保费用和医保费用两个概念。就我国目前的发展阶段，有许多通过社会保险予以保障的医疗事项，诸如常见的住院费用， 也有基本医疗保险不保障的医疗事项，比如医学美容， 由此，医疗费用可以分为医保费用和非医保费用。我国现阶段的基本医疗保险， 仅仅能报销常规成本的药物， 一些进口的或过高价格的药物则不在报销清单上， 由此， 对同一患者的某次诊疗， 可能存在医保费用和非医保费用。
目前， 还没有权威的、 全国范围内的关于患者医疗费用中非医保费用和医保费用占比的统计报告。 从操作性上看， 这涉及到患者的具体病情与目前医疗手段、 水平等因素， 还涉及到患者的支付能力和非医保费用的支付意愿。 从医疗成本来看，医保患者与非医保患者的医疗费用并不一样。 一些专家做过关于某些常见病的医疗费用分析， 发现医保患者人均住院费用及平均增长速度均高于非医保患者。
除了上述因素， 患者看病时非医保费用和医保费用占比取决于多种因素。 如前所述， 公众对保险的需求通常取决于其风险状况、 风险偏好、 收入与家庭结构等因素。 收入较高的人群在就医时常常提出更舒适的诊疗期望， 要求不同寻常的药物。从逻辑上推断， 医疗科技水平和人们的支付能力提高以及对待健康风险的态度， 是非医保费用占比越来越高的主要原因。
更高的补偿水平必须付出更高的保费价格
记者： 有的购买商业健康保险的人群有这样的疑惑， 即商业保险在报销时为何与基本医保使用共同的目录， 且目录外的非医保费用也不予以报销，事实是这样吗？
李晓林： 商业健康保险的保障范围以及补偿水平，均取决于保险合同。
如果人们购买的商业健康保险仅约定了相当于基本医疗保险保障程度的补偿水平，保险公司常常在保险合同中明确规定，保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额， 非医保用药的费用应从医疗费中扣减，保费相对便宜。
有一些将目标人群定位于高收入群体的商业健康保险， 对医疗费用补偿程度做了更高的约定， 针对保障范围内的医疗费用， 保险可以提供最高达100%的补偿， 且医疗保险目录内外的医疗费用均予以报销，如某保险合同条款约定， “被保险人因疾病或意外伤害经医院诊断必须住院治疗的，我们就被保险人在每次住院期间实际支出的、 合理且必要的、 符合本合同责任范围（指根据社会医疗保险的药品目录、 诊疗项目范围和医疗服务设施范围的规定， 社会医疗完全不予支付费用的药品和项目） 的医疗费用， 按70%给付保险金。” 该保险公司的另一款医疗保险产品则在合同中约定可100%报销。 当然， 此类保险产品的保费价格更高。
因此， 若希望通过商业健康保险来报销非医保费用， 需购买补偿程度更高的相应保险产品。
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