0571-22931819
明确职能职责规范医疗服务
为规范医院的医保服务和医疗服务行为，合理控制医疗费用，近年来，我院强化医疗服务监管，建立医保服务协议管理约束等机制，为推进医保工作可持续发展，维护参保患者和医院的权益，做了有益的探索。
强化监管 建立约束机制
规范医疗服务行为。 我院坚持合理检查、 合理用药、合理治疗的原则， 执行首诊负责制， 严格掌握入院指征，认真核实参保患者身份，杜绝冒名顶替、弄虚作假、分解住院、挂床住院等行为；严格执行手术分级管理规定和常见病诊疗技术规范； 严格把握相关治疗项目的使用指征、治疗级别和频次； 严格执行医保药品目录， 实行梯度用药、 合理用药， 在保证医疗安全的前提下， 做到国产药（医用耗材） 优先、 低价药 （医用耗材） 优先， 国家基本药物优先、 常用药物优先； 严格掌握大型设备检查指征，完善常规检查， 杜绝以规避医疗风险为借口滥用检查项目，做到能用普通设备检查就不用高档设备检查、能明确诊断的就不重复检查； 严格住院行为监管、 出院带药标准， 严禁诊断升级、 小病大治， 严禁搭车开药、 搭车检查，以及捆绑检查。
合理控制医疗费用。为了落实东营市社保局制定的按病种分值付费，我院制定了医疗费用控制办法，重点监管参保人员就诊人数、医疗总费用和增长率、次均住院费用和增长率、药品和医用耗材费用增长率，以及医疗费用总占比等指标，合理地将医保费用总额控制指标、重点监管指标分解到月，实行按月分析、按季考核、年终清算。各科室建立了服务质量自我评价制度，规范参保患者就医程序和接诊医护人员诊疗行为， 做到因病施治、 规范收费，确保医保费用总额不超，次均住院费用合理。
建立内部管理机制。 医院与各科室签订医保服务协议，将医疗服务监管内容纳入协议管理，通过监管与考核相结合、考核结果与绩效工资相挂钩等方式，推动了医院医保工作。同时，我们通过监管延伸到医务人员医疗服务行为的方式，把医务人员考评结果与科室考核及控制医疗费用挂钩，强化了对医务人员的管理，建立了激励和约束机制。
明确职责 发挥监督作用
为了及时纠正不合理的医疗服务行为，我院加强对医疗服务行为的监管，对疑似不合理的诊疗、住院、用药等行为，查明实际情况，并且组织专家进行论证。同时要求医务人员要真实准确地将参保患者的病案对应诊断ICD编码，审核修正医保费用结算诊断。对发现的问题，情节较轻的提出警告，情节严重或多次违规的直接约谈，责令改正，造成医保基金损失的，暂停医保医师服务资格，责令相关科室整改，移交相关部门处理。
加大医保费用审核稽核力度，是我院医保工作的一个亮点。医院财务部门研究分析医保基金使用情况，加强对医保基金预算、服务协议、监管制度等情况的监督，加大对医疗费用的审核稽核力度，将有疑点的医保费用进行筛查，从结算后提前到结算过程中，建立程序化、规范化的稽核机制。对网上监控发现的疑点和举报投诉的问题，我们要求查阅相关资料，询问相关人员，核实情况，对违规问题严肃处理。医院的医务、财务、监察等科室，对违反医保政策、造成医保基金流失的问题，追究相关科室和个人的责任；对涉嫌违法的，及时移交司法机关处理。
我院还建立了医保信息库，如药品库、门诊大病疾病库等，使用全国统一标准的疾病信息代码，做好医院医保信息系统与社保经办机构的联网工作，保证上传数据的真实性和完整性。
与此同时，我院还建立了医保监控系统，实现了事前提示、 事中预警、 事后追溯； 建立了监控规则、 监控指标、监控标准，设置了不同的警戒线，实现分级监控。通过加强数据分析，强化了信息监控，指定专人负责医保费用数据分析工作，对次均费用过高、药品使用量大等异常情况的医务人员进行重点检查。对参保患者，我们重点分析其就医频次、购药数量、医疗费用等信息，使监控具有针对性。
增强合力 协同做好工作
医院的医保服务管理是遏制不合理医疗费用增长，提高医保基金使用效率，维护参保患者权益，保障医院利益的重要措施。我院各科室高度重视医保工作，统一思想认识， 认真落实医保付费方式改革， 健全了医保管理体系。我院成立了医保管理工作领导小组和专门工作机构，加强对全院医保工作的组织领导，制定了医保管理制度，对全院医保工作进行技术指导和督促检查，对医保范围内的诊疗行为、服务行为、收费行为等进行检查、评审、评定。
医保工作是一项涉及面广、政策性强、程序严谨的系统工程。为此，我院建立了内部协调机制，明确了职能职责，增强联动合力，各司其职，营造了齐抓共管、通力协作的良好氛围。 同时， 我们加强与东营市社保中心的沟通，及时掌握医保政策，确保医保工作有序推进。我们还加强宣传教育、舆论引导工作，采取业务培训等方式，帮助医务人员及时、全面、准确掌握医保政策，依规为参保人员提供医疗服务。正确的引导，提高了我院医务人员遵纪守法的自觉性，营造了诚信自律、依规服务、维护医保基金安全、自觉抵制违约违规违法行为的良好氛围。
声明：本站原创文章所有权归无忧保所有，转载务必注明来源；
转载文章仅代表原作者观点，不代表本站立场；如有侵权、违规，请联系qq：1070491083。
