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借助外力调查 集中内力监管
截至5月底，浙江省桐乡市有11065人参加了居民医疗保险。 自2013年至今，在桐乡市的参保居民中，共有7724人享受到了意外伤害补偿待遇，基金支付4868.95万元。
近年来，浙江省桐乡市不断完善城乡居民医保制度，积极探索居民医保意外伤害补偿新机制。他们引入商业保险公司参与意外伤害病案调查工作，加强了对基金的监督管理，使居民医保参保者既得到了及时补偿，又保证了医保基金的安全。
2014年，桐乡市居民医保参保者发生意外伤害病案2946件， 经调查，其中有赔付责任者等不符合报销政策的539件， 涉及金额844.73万元。
规范认定标准 社会公开招标
2013年，桐乡市在总结历年居民医保意外伤害病案补偿经验的基础上，人社局联合司法、财政等部门，组织商讨意外伤害病案外包方案。该市出台了 《桐乡市城乡居民医疗保险意外伤害病人补偿认定标准》，对建房意外伤害、 交通事故意外伤害、承担承包关系意外伤害等做了规定，使意外伤害责任认定规范化、制度化、标准化。
据桐乡市居民医保中心主任吕海波介绍： “为做好居民医保意外伤害病案调查工作，我们分析近年相关数据，测算下年度基金支出情况，制定了《桐乡市城乡居民基本医疗保险意外伤害调查服务外包协议》，明确了服务内容、结算方式、经办方法、双方权利义务等内容，同时制定了居民医保意外伤害稽核流程，向全市公开招标，由符合资质的商业保险公司承担相关服务工作。”
为了完善意外伤害调查考核办法，桐乡市出台了 《城乡居民意外伤害调查服务考核标准》，对商业保险公司实施的外包服务工作和成效实行双向考核，涵盖业务管理、调查质量、调查成效等内容，考核结果与商业保险公司经办服务费挂钩。同时，该市人社部门对意外伤害调查工作进行定期抽查；开通意外伤害调查举报热线，接受社会监督。
桐乡市石门镇二大埭村的参保居民沈大伯胫骨骨折，他说自己晚上从楼梯踩空造成骨折。病案公示后，工作人员接到举报电话称，沈大伯不是意外伤害，审核员立刻调查。最后，沈大伯承认自己是晚上骑三轮车与拖拉机相撞造成骨折。2014年，桐乡市未出现因调查案件不公或差错而引起的投诉举报。
注重调查取证 落实责任到人
为了把好意外伤害病案审核关，桐乡市医保中心在10家定点医疗机构配备了代理审核员，负责第一手调查资料记录工作。
今年1月，桐乡市梧桐街道梧桐村参保居民倪某不小心在田埂里摔倒，导致左侧肋骨骨折，被村民发现后送到医院治疗。 审核员询问、记录了其受伤情况，并走访了多名见证的村民。倪某此次住院花医药费5938.23元，居民医保基金为其报销了3123.04元。
在桐乡市，外伤参保患者入院时， 由审核员、 主治医生介入调查，填写参保患者受伤经过，对事实明确、 没有赔付责任的参保居民，开通实时结算业务；对伤情不明、赔付责任不明的，先作自费处理，由商业保险公司再调查；对有赔付责任的不予报销医疗费。 同时，他们要求定点医疗机构做好病历的保管、 实时结报案件等工作。近年来，该市共审核意外伤害病案11065件。
另外， 桐乡市对调查取证终结、拟作出报销决定的意外伤害病案，采取调查人员签字、人社部门审核等办法，对达不到认定标准的案件，责令其重新调查；加强对定点医疗机构意外伤害病案调查工作的监督管理，审核调查记录，倒逼医务人员将意外伤害病案调查工作做实做细；加强对商业保险公司意外伤害补偿情况检查，确保基金报销费用符合医保药品目录、诊疗目录等相关规定。
转变工作方式 强化监督管理
为确保意外伤害病案工作的公平公正，桐乡市明确，政府职能部门主要负责政策制定和意外伤害病案调查的监督、 审查、 考核等工作。为了提高工作效率，他们开辟了绿色通道，建立了应急机制，确保困难家庭人员及时拿到治疗费。
为实现居民医保意外伤害病案调查零差错，桐乡市人社局转变思路，把定点医疗机构作为意外伤害病案审核的第一关，对调查事实明确可纳入医保基金报销的医疗费，由医院实时结算，让参保患者少跑腿；对调查事实不明确的参保患者，严格执行报销案件1个月内完成调查，10个工作日内完成资料录入、 费用结算、报销款拨付等规定。
桐乡市还加大对定点医疗机构的监督管理力度，加强对居民医保意外伤害病案的跟踪回访工作，提升了服务质量，参保人员的满意度也大大提高。过去，桐乡市对事实不明的意外伤害病案，由政府部门负责调查和补偿。由于人手紧，他们采取集中调查的办法，无暇对案件回访。意外伤害病案调查服务外包后，保险公司在受理案件的1个月内完成调查核实工作，对异地发生的意外伤害病案，利用分支机构开展调查，弥补了政府部门异地调查取证难的缺憾。
吕海波说： “实行服务外包，让政府部门卸下了意外伤害调查的包袱，把精力放在监督上。 这样，政府部门成了真正的管理者，才有精力研究政策， 确保医保公平公正。2014年，我们回访了88个案件，其中8件意外伤害案存在第三方责任， 不属于医保基金报销范围，追回基金9.61万元，保障了基金安全。”
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