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基金安全高效运行 参保者健康有保障
截至2014年底， 新疆乌鲁木齐市医疗保险统筹基金结余46亿元， 城镇职工医保年度最高支付限额从17.4万元调整到30万元， 城镇居民医保大额费用报销实现了上不封顶……
梳理医保成绩单， 我们发现，乌鲁木齐市社保局在保障参保人员享受医保待遇的同时， 打造安全医保的理念贯穿管理工作的全过程，安全医保为参保人员撑起了健康的保障伞， 使参保人员的幸福指数不断攀升。
反欺诈机制让骗保者无所遁形
医保基金是参保人员的救命钱。 如何管好用好医保基金， 让其安全高效运行， 让参保人员少缴钱、 多保障， 是社保人的心愿和职责。 同时， 打消一些想以欺诈方式骗取医保基金的念头， 是乌鲁木齐市社保局全体工作人员为之努力的目标。 对以身试法的犯罪嫌疑人，他们建立的反欺诈机制， 成为震慑其归案的有力武器。
2014年，乌鲁木齐市成立了社会保险反欺诈工作领导小组， 由市委、 市政府主管领导牵头， 领导小组主要负责协调社保局、 公安局、审计局、 民政局等部门， 合力推进社保反欺诈工作。 据悉， 该市社保反欺诈机制包括： 建立信息情报沟通和重大问题协商机制、 重大违法违规行为联动查处机制、 社保基金追偿机制、 宣传培训机制、 考核机制等。 据乌鲁木齐市社保局负责人介绍， 反欺诈机制是 “重器”， 填补了部门管理职责间的空白， 织出一张更缜密、 更坚实的安全网， 让有骗保行为者无处遁形。
2014年，乌鲁木齐市社保局与公安部门查处一起医保基金骗取案件。 参保人员吴某在江苏省某医院住院， 回来后虚报异地住院费用，涉嫌套取医保基金6万余元。 社保局及时将该案移送至乌鲁木齐市公安局， 经过与江苏省公安部门商定并案处理， 江苏省以诈骗罪判处吴某有期徒刑3年， 并追回全部医保基金。
乌鲁木齐市建立的反欺诈机制， 有效防范和化解了社保基金风险， 提高了反欺诈监测、 研判、 防范的打击力度，确保了基金安全。
监管紧箍咒让医疗服务更规范
为规范定点医疗机构的服务行为， 控制医疗费用不合理支出、 不合理增长， 乌鲁木齐市社保局从监管入手， 通过医保医师积分制、 医疗设备登记备案制、 诊疗项目审核制、 现场驻点检查制、 药品采购进销存监控制等， 使医保管理与医疗服务管理相结合， 保障了医保基金合理使用。
乌鲁木齐市社保局将定点医疗机构管理延伸到医保医师， 管好医师手中的笔， 从源头上控制医疗费用过快增长。 他们建立了医保医师信息库， 实施积分制管理， 对医保医师年度内违规情况进行扣分， 并依据情节轻重， 采取警告、 扣分、暂停或取消医保服务资格、 暂停医保结算等措施， 给医保医师常念紧箍咒， 如果违规， 必将重罚。 此举规范了医保医师的服务行为。
加强医保医师管理， 是为了促进定点医疗机构管理， 形成良性管理的基础。 乌鲁木齐市社保局工作人员给记者举例说明了该制度的刚性和威力， 如果年度内三级、 二级定点医疗机构科室被取消服务资格的医保医师人数达到科室医师总数30%以上， 暂停3个月—6个月科室服务资格。 如果一级及以下定点医疗机构违规被取消服务资格的医保医师达到医师总数20%以上， 终止当年的服务协议。
同时， 乌鲁木齐市社保局还建立了定点医疗机构药品进销存监控体系。 记者在某定点医疗机构采访， 该医院相关负责人说， 《定点医疗机构服务协议》 对网上药品集中采购、 药品进销存台账、 进货检查验收等做了明确规定， 规范了药品进货渠道， 保证了药品质量， 医生开药也放心了。 此外， 社保局对定点医疗机构上传的诊疗项目信息进行审核， 对医疗费用支出异常的定点医疗机构进行驻点巡查， 规范了医疗服务行为， 让医保基金更安全高效运行。
细化协议内容让医保管理更规范
如何让参保人员得到好的医疗服务， 又能控制定点医疗机构的不合理支出， 是社保经办机构要解决的问题。 为此， 乌鲁木齐市社保局加强管理，使定点医疗机构的服务更规范。
首先， 加强对定点医疗机构协议管理。 他们结合医保政策规定及考核指标， 细化协议内容， 将定额控制指标、 弹性决算、 质量考核纳入协议内容。 其次， 完善结算办法。 在总量预算、 定额控制、 弹性决算的基础上， 健全医保支付费用预算管理， 实行年初预算、 按月预付、 动态监控、 实时调整、 年终结算的管理办法。 最后， 将医保3个目录审核作为基础性工作来抓， 定岗定责， 制定药品目录审核标准，建立医疗设备、 检查治疗项目申请备案制度。 “我们加强目录管理，实时管理， 跟踪管理， 对不属于医保基金报销范围的项目， 不得串换为医保目录上传收费。” 乌鲁木齐市医保监督部门负责人说。
不仅如此， 乌鲁木齐市社保局还加大对离休人员、特殊慢性病的审核力度，严格审核红本处方，做到从源头上把关；加强职工医保特殊慢性病管理，组织专家鉴定；建立 《中草药医保目录》 《医用材料医保目录》，这些都推进了医保精细化管理。 截至5月底， 该市查处违规定点医疗机构108家，定点药店8家。
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