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湛江医保“电子眼” 揪出违规医疗行为
近年来，一些定点医疗机构利用医保基金管理上的漏洞， 千方百计违规操作套取医保基金， 致使过度诊疗、 过度开药等违规行为层出不穷， 而且手段更具隐蔽性， 方式更具专业性， 影响了医保基金的安全， 损害了参保人员的利益。 为扭转这一局面， 2014年， 广东省湛江市引进医疗保险计算机标准化审核系统 （以下简称医保审核系统），开启医保智能审核模式。 该系统运行至今， 医保监管取得显著成效。
整合好资源系统更加实用
湛江市社保局集中力量整合资源，全力推进医保审核系统建设。社保局负责人说： “2013年4月，我们引进了医保审核系统，7月，该系统进入试运行阶段。经过与合作机构携手，医保审核系统与定点医疗机构的相关规定不断磨合，我们多次修订了审核规则。2014年1月，医保审核系统正式上线，5月开始医保审核系统可以自动审核不合理出入院、超限定疗程、超限定医疗收费等20种违规医疗行为。其中， 自动扣款违规医疗行为10种、 疑似违规行为10种， 并且优化了医保经办流程。”
据介绍，湛江医保审核系统使用了最新的疾病诊疗规范标准，实行封闭运作，不受人为因素干扰，审核客观、公正、透明、科学。另外， 医保审核系统专注于乱开处方、重复检查、滥用药品等违规医疗行为的监控管理，对定点医疗机构上传的诊疗明细进行审核，以及对数据进行统计分析， 实现对事前、 事中、 事后的全程监管。 同时， 结合该市医保政策、 诊疗常规，以及按病种、人均定额付费方式，使审核更为实用、 更本地化、更有特色。
审核全覆盖违规行为减少
湛江医保审核系统的使用，使医保审核从传统的人工操作中解脱出来，推动医保管理模式新变革，不仅节约了大量的人力、物力、财力，而且实现了专业化、 科学化、精细化管理， 确保了医保基金安全。
医保审核系统的使用，也使湛江市医保审核由过去的抽查， 变为现在的实时监管。 2014年， 湛江医保审核系统共审核了44家定点医疗机构发生的医保费用， 审核医疗费用单据88万余张， 发现问题单据19万多张， 涉及金额达7300多万元， 最终确认拒付违规金额1004万元， 扣除保证金400多万元。
“过去，我们受人员不足、监管手段少等因素的制约，对特定门诊费用很难监管。医保审核系统上线后，彻底扭转了监管难的局面，审核出了一些以往人工审核无法发现的问题。例如，同一人群在每月的同一时间、找同一医生开相同药品的违规行为，信息系统会及时发现，为审核医保费用提供了有力的证据。” 湛江市社保局负责人解释道。
另外，医保审核系统在审核定点医疗机构居民特定门诊费用时，如果发现异常， 社保部门当即派稽查人员实地核查。 如一家医院精神病病种门诊用药的使用量与医院药品进销存量严重不符、 将腰椎正侧位片等非对应病种的检查项目， 列入医保报销范围等违规行为。 湛江市社保局在全市通报批评了该院， 并暂停该院城乡居民门诊特定病种定点资格半年，拒付费用51万元。
建交流平台协调沟通倍增
面对严格的医保审核系统，定点医疗机构作何反映？ “医保审核系统运行之初，定点医疗机构对审核系统抱有较强的抵制情绪，不正视、不承认审核结果，尤其是医保部门对定点医疗机构违规费用拒付时，定点医疗机构反应更加强烈。”湛江市医保审核处负责人说。
为解决这一问题，湛江市社保局在医保审核系统搭建了交流平台，供定点医疗机构、社保部门沟通对话。社保局对准备上线的审核规则，通过交流平台向定点医疗机构公示。系统审核出的违规、可疑行为，也会通过交流平台向定点医疗机构公布，内容细化到违规的单据、明细、名称，以及相关依据等，让定点医疗机构对违规行为一目了然。定点医疗机构对审核规则、审核结果有异议，可以通过交流平台提出反馈意见解释。医保部门根据定点医疗机构反馈的意见，对审核规则及审核结果进行重新审定，对双方仍存在分歧的问题，提请第三方专家评审。
湛江市社保局医保审核处负责人说：“医保审核系统经过近两年的运行，定点医疗机构从初期的抵制变为目前的自觉遵守。现在，定点医疗机构和社保部门共同完善医保审核系统。这是一个磨合沟通、协调交流的过程，也是向定点医疗机构宣传医保政策、培训医务工作者的过程，有助于定点医疗机构加强医保基金管理、规范诊疗行为。”
成效较显著控制不合理费用
湛江市使用医保审核系统成效显著。 目前， 定点医疗机构多收费、乱收费、过度检查、过度用药等违规行为大大减少。2014年，该市定点医疗机构的问题单据由年初的29%下降到年末的14%，问题金额从932万元下降到370万元，月降幅达5.72%，不合理医疗费用增长得到有效控制，医务人员的医疗行为逐步规范。
现在，湛江市社保经办机构仍存在专业力量不足、专业水平不高等问题，严重制约医保审核系统的建设进程。 “我们将进一步加强医保基础数据库建设，结合医保工作经验和临床诊疗规范，邀请定点医疗机构的专家参与评审，完善医保审核规则，加强基金监管，管好参保人员的救命钱。” 湛江市人社局有关负责人如是说。
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