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统筹城乡发展构建和谐医保
长期以来，在我国城乡二元经济结构的影响之下， 居民医保和新农合分属在人社、卫生两个部门管理，导致两项制度之间缺乏衔接与协调。随着工业化和城市化的发展， 两项制度运行出现城乡参保居民待遇不同、重复参保等问题， 既影响了社会公平， 也造成财政重复补助和浪费社会管理资源。2012年， 山东省提出整合城乡居民医保制度。 作为山东省第一批试点地区———东营市，是如何完成整合居民医保与新农合制度？ 在推进这项工作中， 做了哪些有益的探索？近日，本报记者采访了东营市社保中心副主任郭晓峰。
顺应大势 整合制度
“山东省为何选东营市作为第一批医保城乡统筹试点单位， 你们的优势在哪里？” 面对记者的提问， 郭晓峰说：“随着职工医保和居民医保制度的建立， 为人社部门整合城乡医保制度积累了丰富的管理经验。特别是我市有一支专业的队伍，可以为城乡居民提供优质的服务。这些管理经验和精干的专业队伍就是我们的优势。”
2012年， 东营市按照山东省政府的要求， 率先完成了居民医保、 新农合制度的整合工作；2013年， 他们按照新的管理体制和运行机制，实施了城乡居民医疗保险制度。 两年来，他们按照 “统筹城乡、整体推进、全面覆盖、 创新发展”的工作思路，完善了居民医保政策，提升了制度运行和管理服务质量，实现了城乡居民医保统一统筹层次、统一筹资标准和筹资方式、统一药品目录和诊疗项目目录、 统一待遇水平、统一信息管理系统、统一基金管理的 “六统一” 改革目标。 目前， 东营市城乡居民医保参保人数达117.69万人。
待遇提高 缴费衔接
整合城乡医保制度，老百姓关心的是待遇问题， 城镇居民担心待遇会不会降低， 农村居民害怕缴费高、 无力承担。东营市在制定城乡医保统筹政策时， 是如何解决这一问题的？
郭晓峰解释说，他们按照缴费水平平稳衔接、 待遇水平就高的原则，先采取 “一制两档”，逐步过渡到 “一制一档”的办法。 2013年， 东营市城乡居民医保设立了80元、120元两个缴费档次， 提高了医保待遇水平， 参保居民在三级、二级、 一级医院住院， 医疗费报销比例是60%、75%、90%；门诊慢性病种扩大到31种；城乡参保居民在普通门诊就医，医疗费报销 50%，最高支付150元。
2014年， 东营市实施 “一制一档” 制度， 即个人缴费提高到150元，财政补助标准统一提高到360元； 参保人员享受医保待遇水平全市统一。2015年， 他们将个人缴费提高到200元，财政补助提高到400元。
建立城乡医保统筹，是打破部门利益、加强部门合作的一项改革，需要政府、人社、财政、卫生、药监、 医院、 药店等多部门的合作。东营市做了哪些有益的探索？郭晓峰坦言： “灵活的缴费方式解决了城乡居民的参保问题， 配套的制度和多部门的合作，是保障这项政策落实到位的体现。 我们建立了居民医保门诊统筹制度，实行门诊基层首诊、按人头付费、分级结算等方式；探索居民门诊慢性病新型管理办法，根据不同病种特点和历年费用情况，实行按病种设置药品目录及支付限额制度；探索精神类疾病按床日定额结算方式，实现了合理治疗、适度控费的目标；探索住院付费方式改革，实行总额控制、病种分值结算方式，合理控制了医疗费用快速增长；建立居民大病保险制度，向商业保险公司购买大病保险，保障了大病参保患者的医疗需求。”
为了方便城乡参保居民就医结算，东营市投资300万元开发了城乡居民社保信息系统，建立了市、 县、 乡、 村4级信息系统，建立了异地住院联网结算平台，实现了省内定点医疗机构即时结算。 “目前，我们与118家定点医疗机构合作，让城乡参保居民享受到了即时结算的服务。”郭晓峰自豪地说。
方便群众 赢得赞誉
回眸两年多的积极探索，东营市城乡医保统筹工作取得了阶段性成效。一是体现了医保制度的公平性。医保整合后出台的统一管理制度和补偿政策，消除了城乡身份界限。 二是提升了城乡居民医保待遇水平。他们按照 “待遇就高” 的原则， 城乡参保居民住院费用报销比例提高了9.3%， 普通门诊提高了10.6%， 门诊慢性病提高了22.1%。 三是降低了管理成本。城乡居民医保划归人社部门管理，便于社保经办机构对各险种进行统筹协调，实施统一的管理办法， 节约了运行成本，杜绝了重复参保现象。与医保整合前相比，2013年，东营市减少重复参保8.2万人， 减少财政重复补贴2670万元。四是规范了基金管理。在纪检、审计、财政等部门的配合下， 他们强化了对医疗服务的监管， 规范了就医行为，保障了基金安全。五是方便了参保居民就医购药。他们通过医保网络信息化建设，推动了基层医疗卫生服务系统与医保即时报销系统对接，扩大了省内异地就医联网结算范围， 方便了参保居民就医报销。2014年， 他们对老百姓看不起病和因病返贫问题进行了民意调查， 城乡居民满意率达98%，赢得了赞誉。
谈到当前面临的困难，郭晓峰直言有三：居民医保基金支出风险较大；医疗费用增长迅猛， 年增长28%； 基层经办力量薄弱，98名医保经办人员负责117万名居民医保的基金征缴、费用审核结算、医疗稽查等工作。 “我们将推行医保付费方式改革，控制医疗费用不合理增长；落实居民大病保险制度，缓解因病返贫；加强基金监管，杜绝违规行为的发生；探索政府购买服务方式，解决经办力量薄弱问题， 为城乡参保居民提供方便快捷高效的服务。”郭晓峰如是说。
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