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建立分级诊疗制度 前提须解决医疗体制问题
分级诊疗制度到今天还没建立起来。 这个问题， 中央提出要求有十几年了，而且从2009年新医改以来几乎年年都提， 并且纳入医改计划。 分级诊疗是一个好制度， 在社会上有一定的共识，政府和专家年年讲， 几乎到了耳熟能详的程度。 老百姓可以就近看病，小病不出社区 （村），少花钱； 通过社区首诊， 老百姓可以到大医院就医， 既解决了看病难的问题， 又提高了医疗资源的使用效率。
然而， 分级诊疗这么一个对老百姓好的制度为什么搞了十几年还没有影子？ 其实， 分级诊疗在西方国家一直都有， 不是什么先进经验， 而是一个行业常态。从中国近代文献可以看到， 里面有走街串户的郎中、 有街旁林立的诊所或药堂， 也有协和医院这类基督教会办的民营医院， 但老百姓是不能直接到协和医院看病，这是分级诊疗的影子， 是医疗行业自然发展的生态。
不少人对我国没有建立分级诊疗制度的原因发挥着想象力：一曰老百姓就医习惯不好， 不愿意到基层医院就诊。 就是说老百姓傻呗， 舍近求远， 半夜排队，还要花大价钱。 二曰医生不愿去社区医院工作，社区没有好医生。这近乎说医生不开眼。 三曰医保没有拉开社区、 大医院医疗费的报销比例， 不能引导病人去基层医院。医保倒是个听话的好孩子，近年来， 医保不断降低基层医院的报销起付线， 提高报销比例，建立门诊统筹； 医保配合基层医院搞药品零差率， 直接划钱补偿基层医院药品差率损失， 全额报销提高的诊疗费。 四曰政府对基层医院投入不足。 近年来， 政府为强基层医院花了不少钱， 修房子买设备， 购买基层公共服务，硬件硬了， 但好的服务没有了。尽管如此， 分级诊疗还是没有建起来。 有的部门急了， 放言要制定强制性措施推行首诊、 降低大医院医疗费的报销比例。 这样的强权思维不知是为老百姓好， 还是为完成上级交办的任务。
医疗服务是一个市场行为，要遵循市场机制。 设计医疗制度应基于这些规律， 然后才是处理特殊性问题。 改革就是要从不符合市场机制的问题下手， 对表象性问题进行修补， 否则会主次不分、本末倒置。
无论医疗服务多么特殊， 但一些基本市场机制还是存在的。例如， 如果医疗供方是自由流动的， 就要按需方要求流动， 医疗供方资源的配置， 以及需方资金的流向， 一定会按边际成本最小的原则进行配置， 达到医疗资源配置合理状态。 通俗地讲， 分级诊疗制度就是保证医疗资源合理配置的制度， 其政策措施不是行政强迫患者到基层医院首诊、 强迫医生到社区行医， 而是要遵循需方引导供方的机制， 建立供方按需求自由流动的管理制度。
笔者认为， 分级诊疗制度之所以没有建立起来， 关键是前提性问题没有解决， 导致基层好医生系统性匮乏。
第一， 医生不能自由流动。医生是医疗供方资源的核心， 一切供方资源 （药师、 护士、 床位等） 都会随医生的流动而流动。在医生能自由流动的前提下， 患者需要就近的医疗且有医保基金支付得起， 医生会流向老百姓身边， 大多数患者会找这些医生首诊，不需要行政命令强迫。然而，至今我们对医生执业实行严格的管制， 政府不仅要管医生的职业资格， 还要管医生在哪里开业、到哪里行医。 另外， 政府公立医院占绝大部分医疗市场， 公立医院的编制、 职称等制度， 将医生禁锢成 “单位” 人。 老百姓无论多么需要好的首诊医生， 无论医保基金报销多少医疗费， 医生们都待在计划配置的单位之内。 好医生都待在大医院， 病人不到大医院去哪里？ 如何建立分级诊疗制度？
第二， 基层医生低成本的行政定价。 现在的基层医院有不少医生， 设备房子也不错， 但是没有让老百姓相信的好医生。 医生被管制、 不能流动是一方面， 基层医生的低成本行政定价是另一方面。 大医院成本高， 诊疗费就高； 基层医院成本低， 诊疗费就低， 这是哪门子经济学的逻辑。无论是大医院还是基层医院， 医生提供的普通门诊服务， 只要服务水平相同， 就应当是相同的价格， 让成本高的少赚、 成本低的多赚。 现在， 我们一面说基层医院成本低让患者去， 一面又压低基层医生诊疗价格， 与大医院形成价差， 哪个大医院的医生会主动到社区医院行医？
第三， 基本药物制度的机制冲突。 这几年， 有关部门把基本药物制度作为 “保基本、强基层、建机制” 的重要措施强推。 结果如何？ 基药目录看似给了老百姓一个大红包， 但限制了基层医生的职业发展， 不敢看病了； 收支两条线看似切断了药品回扣， 但医生不愿看病了； 政府把医生的工资包下来， 看似医生收入稳定了，医生却不想看病了。结果是，基层医院跑了一批良医， 留下一帮 “官医”。这种现状还让患者到基层医院首诊？ 老百姓到基层医院看不好病还要花钱受气， 不如到大医院，省力又省钱。
第四， 政府错位办医。 肯定有人说， 市场机制不能解决所有的医疗问题， 特别是困难地区的基层医疗问题。 是的， 没错， 但政府不能包办所有的问题。现在，政府既办大型公立医院， 又办城乡好的基层医院， 有限的政府财力被这些机构 “绑架”，哪有财力去困难地区办医。 正是这些市场机制失灵地方的老百姓需要政府的时候， 政府却囊中羞涩。 这不是政府投入不足的问题， 而是投错位的问题。 如果中央和地方政府从社会可以办的地方撤出来，把财力精准地用在困难地区办医、提高到这些地方工作医生的报酬，加上医生能自由流动， 就可以吸引好医生 “到祖国最 需要地方去”，才能实现首诊在基层。
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