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标签： 异地就医
打造国家级结算平台 加快推进异地就医直接结算
分层次推进异地就医结算
记者： 异地就医问题在市级、 省级、 跨省3个层次上， 有比例上的统计数字吗？ 目前我国对于异地就医费用结算的工作思路是什么？
黄华波：2013年， 我国城镇职工医保异地就医人数为431万， 其中在省外异地就医人数占比26.2%； 城乡居民医保异地就医人数为318万， 其中在省外异地就医人数占比16.4%。
人社部解决异地就医费用结算问题的总体思路是： 完善市级统筹， 规范省内异地就医结算， 推进跨省异地就医结算， 着眼城乡统筹， 以异地安置退休人员和异地住院费用为重点，依托社会保险信息系统， 分层次推进异地就医结算服务。
目前， 城镇职工医保和城乡居民医保在我国90%的地区已实现市级统筹， 其中， 京、 津、 沪、 渝4个直辖市和海南、 西藏2个省实行了省级统筹。 通过制定统一的参保人员待遇政策， 建立统一的基金预算和风险调剂管理机制， 在医保信息系统、 经办服务和就医结算方面实行统一管理， 实现在市级统筹地区范围内的医疗费用直接结算。
跨省结算需要信息流、 资金流、 业务流的畅通互联
记者： 《关于进一步做好基本医疗保险异地就医医疗费用结算工作的指导意见》 （以下简称 《意见》） 提出，2016年实现跨省异地安置退休人员住院医疗费用直接结算。 为实现这一目标， 我们要在技术、 管理等方面做哪些准备？
黄华波： 实现跨省住院医疗费用直接结算， 需要参保地和就医地之间信息流、 资金流、 业务流的畅通互联。 目前， 人社部正在按照 《国务院关于促进信息消费扩大内需的若干意见》、 国家发展改革委等12部门 《关于加快实施信息惠民工程有关工作的通知》 和国务院办公厅 《深化医药卫生体制改革2014年重点工作任务》要求， 积极推进跨省医保费用即时结算工作， 总体考虑是 “四个一”： 一是建设一个平台， 即国家跨省医疗费用直接结算平台， 为各省之间医保费用结算提供技术支持， 大幅降低各省之间相互结算成本， 今年这项工作要取得突破； 二是制定一个规程， 即跨省医疗费用直接结算规程， 规范跨省直接结算行为， 这项工作经过多次论证， 已经比较成熟； 三是制定一套标准， 包括相应的财务会计制度和基金管理办法， 信息系统建设规范等， 保证跨省信息、 业务、 资金等流通顺畅； 四是开展一次全面评估， 即对当前各地省内与跨省直接结算工作进行一次较全面深入的调研评估， 准确把握目前工作的困难、 难点、 重点， 增强推进工作的针对性。
各省省内异地就医结算平台建设进度不同
记者： 请问今年其他还未建立省内异地就医结算平台的省份， 将采取哪些措施？ 从建立省内平台到基本实现省内异地就医费用直接结算， 中间还有哪些工作要做？
黄华波：截至2014年9月底，全国29个省份启用省内异地就医结算平台， 其中22个省 （含4个直辖市）基本实现省内异地就医直接结算。 目前7个省正在扩大应用范围， 3个省正在建设省级平台。
四川省克服政策不统一、 信息系统不统一等困难，去年建成省级平台，正式开始了省内直接结算工作，实现了省人社数据中心、省卫计委数据中心的异地就医结算工作在异地就医省级平台上运行，并会同省财政厅建立省级异地就医周转金制度。各市 （州）通过预付的形式为“省级账户”注入资金， “省级账户” 再预拨资金到 “市级账户”，由定点医院按照参保地待遇、就医地结算、就医地监管、全省统一清算原则直接与就医地医保局结算，省医保局统一组织全省21个市 （州）医保局的异地就医资金清算。
河北省已开展省本级与秦皇岛市之间的异地就医结算试点， 现在正论证异地就医结算信息系统建设方案。
甘肃省困难较大， 预计 “十二五” 末可以基本实现省内异地就医直接结算。
从建立平台到实际启用， 还需要系统磨合， 经办机构之间加强协调，改进完善， 通过以点带面、 逐步铺开， 扩大覆盖区域， 实现省内异地就医结算。
部分人员异地住院费用跨省结算犹如修通一条快速路
记者： 异地安置退休人员的住院医疗费用可以跨省结算， 这为实现更广大人群跨省结算创造了哪些条件？推进过程中， 如何有效防止骗保行为？
黄华波： 异地安置退休人员的异地就医问题， 党中央、 国务院高度重视， 是重点也是难点， 这次 《意见》出台对此类人群有所倾斜， 也是政策改革力求突破的重点。 通过解决这类人群跨省就医结算问题， 探索出跨省异地就医结算的有效方式， 就像修通了一条快速路， 有条件的地区可以扩大人群范围， 将转诊转院等人群逐步纳入直接结算范围。
以往跨省异地就医手工报销的模式， 难以有效杜绝假发票、 假票据问题， 这也是医保基金监管的重要风险点之一。 实现跨省就医直接结算， 异地就医人员享受和本地参保人员一样的就医待遇， 便于就医地经办机构落实 “两定” 管理责任， 加强医疗服务监控。 参保地在异地就医的登记备案环节把参保人信息通过异地就医平台传送到就医地， 就医地在就医环节把就医结算信息通过平台传给参保地，使用就医地目录、 参保地待遇审核、就医地协助的方式完成结算， 可以较好防止假发票、 虚假诊疗住院、 冒名顶替等现象。
近年来， 随着持卡就医、 即时结算等工作的推进， 医疗服务监管的链条加长、 风险点增多， 定点医疗机构和社会不法人员骗取医保基金的现象有所增加。 去年8月， 人社部印发了《关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见》， 在总结各地经验的基础上， 明确了加强医疗服务监管的途径， 明确了定点医疗机构、 医疗保险经办机构、 社会保险行政部门和社会各方的监管职责， 明确了监管发现问题的处理程序。
全面实现异地就医结算还需多方面的顶层设计
记者： 解决更大范围人群的跨省异地就医结算， 大概还需要几年？ 将来即使实现， 是否需要配套改革的推进， 比如分级诊疗？ 目前我国跨省异地就医结算还缺少哪些顶层设计？
黄华波： 由于我国地区经济发展、 医疗资源分配不平衡的现状， 推进跨省异地就医直接结算， 不必强求一步到位。 值得肯定的是， 目前大部分省份先期实现了省内跨统筹地区异地就医的直接结算， 这为跨省就医直接结算奠定了较好的基础。
需要说明的一点是， 各地在切实做好跨省就医直接结算服务时， 要加强基金风险监测和分析， 参保地和就医地要加强协调配合， 尤其是就医地要协助参保地承担更多医疗服务监管责任。 同时， 需要卫生计生等部门进一步完善分级诊疗模式， 并根据分级诊疗要求， 对异地转诊转院病人的就医流程等做出相应规定， 引导形成合理的就医秩序。
跨省异地就医结算还需要国家层面对城乡医保制度的整合、 大病保险是否纳入异地就医直接结算、 国家级异地结算平台的模式功能定位、 异地就医周转金的设立、 个人账户功能转化、 委托服务管理费等方面加强顶层设计。
国家级结算平台可以改变各省单打独斗的局面
记者： 《意见》 提出，2015年要建立国家级异地就医结算平台。 这意味着什么？
黄华波： 这意味着相关部门对解决跨省异地就医的认识是统一的， 路径清晰。
目前， 实现省内异地就医平台结算的省份， 省平台运作方式还不完全统一。 多数是由就医地结算， 再通过省级平台完成就医地和参保地之间清算。 如安徽由省异地结算中心与就医地医院结算， 再与参保地清算， 山东、 湖北、 广东、 海南、 宁夏是由参保地与就医地医疗机构结算， 省平台不参与清算和结算。 这与各省的异地就医信息系统建设方案不同有关。
跨省异地就医的结算， 涉及的范围广、 资金量大， 情况复杂。 由参保地经办机构与就医地医疗机构点对点进行直接结算， 初期启动时对应的对象少， 尚可支撑。 全国范围内开展起来后， 如果一个经办机构对应外省几百家、 数千家医疗卫生机构， 显然不可持续。 各省经办机构之间相互结算， 也会形成复杂的蜘蛛网结构， 不利于提高结算效率。 建立国家级异地就医结算平台是当前最迫切的顶层设计。 因此， 有必要加快建立国家级跨省结算平台， 实行数据向上集中， 由国家结算中心支持省际信息交换、 业务交流和资金清算， 改变各省之间各自为战、 单打独斗的局面。 由多对多模式到一对一模式， 一方面可以避免省市之间大量资金交叉往来的低效，降低运行成本， 另一方面有利于协调争议、 查处违规， 有利于全国范围内标准和规范的统一。
设立省级周转金是必要的
记者： 从目前情况来看， 有的地方实施异地就医直接结算时， 医疗机构垫付资金周期较长， 影响了医疗机构的积极性，对此应该怎么解决呢？
黄华波： 目前， 实现省内异地就医平台结算的省份， 既有设立周转金的， 如云南、 浙江、 湖南等省； 也有未设立的， 如福建、 江苏等。 有地方反映财政、 审计不允许就医地使用当地医保基金垫支异地人员医疗费用，导致医疗机构垫付资金周期较长， 因此意见很大。 设立省级周转金， 既可减轻定点医疗机构资金垫付压力， 同时对定点医疗机构在申请预付资金时设置一定的条件， 可以促进定点医疗机构加强自我管理和约束。 从我们了解的情况看， 即使没有设立周转金的地区， 绝大多数也是希望设立周转金的。
另外， 还需要处理好落实中央指导意见和鼓励地方实践的关系。 目前， 实现省内异地就医平台结算的省份， 异地结算的涵盖范围， 省份之间不同， 如住院、 门诊、 药店购药都涵盖的有4个省 （福建、 江西、 宁夏、新疆）， 只包含住院费用的有6个省（黑龙江、 安徽、 山东、 湖北、 湖南、广东）， 包含普通门诊的有12个省，包含门诊慢病的10个省，包含药店购药的有8个省。本版漫画图表 赵乃育/绘——
—图表内容来源于《关于进一步做好基本医疗保险异地就医医疗费用结算工作的指导意见》
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