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全覆盖 零距离 无缝隙
近年来， 山东省高密市以整合城镇居民医疗保险与新型农村合作医疗制度为契机， 不断创新居民医疗保险经办管理服务， 在统筹城乡发展、 扩大医保政策覆盖范围的基础上， 将服务职能向基层服务平台延伸， 努力消除服务社区 “最后一公里” 的问题，实现了参保居民、 定点医疗机构、医保基金使用效率共赢的局面。
统筹城乡医保实现全覆盖
“现在政策就是好， 农民也有医疗保险， 生大病还可以再报销，不用害怕花钱， 敢去住院了。” 不久前， 高密市夏庄镇居民王大叔说。
2014年9月， 王大叔的老伴突发脑血栓住进医院， 医药费花了2.7万元， 出院时经医疗保险基金报销， 个人只负担了7300元。 老两口逢人就夸医保政策的好处。
据悉，2014年， 山东省整合城镇居民医疗保险与新型农村合作医疗；2015年， 山东省建立全省城乡统一的居民医疗保险制度。高密市在潍坊地区率先整合两项制度， 居民医疗保险实现了管理体制、 参保对象、 政策标准、 信息系统、 经办服务、 基金管理的“六统一”， 避免了城乡不统筹、待遇不公平、 运行成本高等问题，杜绝了重复参保行为， 提高了报销比例，方便了居民就医。
据高密市社保中心主任曹文介绍， 为了让城乡居民了解医保政策规定， 提高主动参保缴费的意识， 他们加大了宣传医保政策力度， 市政府召开了全市社会保险工作会议， 明确了各镇街区的参保任务， 规定了完成时限。 市人社局和社保中心组织业务骨干到乡镇街道， 认真开展政策法规专题培训， 提高了镇村经办人员的业务素质。 他们还精心编印了致广大居民一封信、 居民医疗保险知识手册等， 免费向百姓发放。同时， 他们利用电视台、 报纸、户外电子显示屏等公共媒介， 播放参保缴费通告， 扩大宣传效果；实行领导包干责任制， 推进参保缴费工作， 使67.58万名城乡居民参保， 实现了医疗保险城乡全覆盖。
延伸职能便民服务零距离
“整合城乡居民医疗保险后，居民在社区诊所买药打针可以联网结算， 不用来回跑路了。 不仅居民称赞医保政策， 我们基层诊所的工作也顺畅多了。” 高密市醴泉街道天翔社区卫生室医生李言芳高兴地说。
据悉， 高密市有52万人参加了新农合， 医保城乡统筹后， 参合农民直接转入城镇居民医保。为了方便城乡居民参保， 市社保中心按照方便参保登记、 就近就医、 即时报销的原则， 从培训基层经办人员、 增加定点机构、 研发门诊信息系统入手， 提高了医保经办服务水平。 他们把参保登记下放到村社保协理员， 由其负责汇总上报居民参保缴费信息，经镇街区人社所审核后上传至市社保中心， 让百姓在家门口就可以参保缴费。
另外， 高密市按照先纳入后规范的原则， 将原卫生部门批准的新农合定点医疗机构， 视同居民医疗保险定点医疗机构， 使定点医疗机构遍布全市各镇街和社区。 他们与软件公司开发了居民医保普通门诊报销系统， 邀请软件工程师对全市600多名定点医疗机构的工作人员进行培训， 提升了居民医保服务水平。
创新举措基金监管无缝隙
“我们研发的新居民门诊基层医疗机构信息系统， 对定点医疗机构实现了无缝隙监管， 确保了基金安全运行。” 高密市社保中心副主任郑有凌介绍说， 该系统采用分级管理模式， 即社保经办机构管理定点医疗机构， 定点医疗机构管理所属门诊 （诊所）。
据介绍， 高密市社保经办机构操作系统有以下功能， 对所有定点医疗机构的门诊、 门诊报销费用等进行查询监控； 定点医疗机构按照一体化的管理规定， 负责所辖定点社区卫生服务站、 村卫生室的居民医保普通门诊费用的监管和业务指导。 报销系统具有参保居民签约、 药品种类价格、 诊疗目录管理、 查询门诊用药等功能。 各门诊 （诊所） 报销系统仅用于门诊报销结算及费用查询。
高密市通过开发链接端口，实现了居民普通门诊报销信息系统与医院门诊收费系统、 住院管理系统、 药库管理系统的对接，防止了分解处方、 分次报销、 降低住院标准、 挂床住院、 分段计费、伪造病历等违规行为的发生。
针对医疗费用不合理增长问题， 高密市改革医保支付方法，对定点医疗机构开展总额预付制，采取总量控制、 按月预付、 年终决算的方法， 实行节余奖励和超支分担， 从制度上引导定点医疗机构自我管理， 规范了医疗行为，提高了服务质量， 促进适宜技术、适宜设备和基本药物的运用， 有效控制了医疗费用不合理增长，提高了医保基金使用效率。
2014年， 高密市为74.9万人次报销医疗费2.9亿元， 减轻了参保患者的负担。
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