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完善制度建设 加大监管力度
徐州市作为江苏省最北部的一个重要城市，2012年即开展了重特大疾病医疗保险的补助工作。 每年3月底前， 徐州市医疗保险经办机构提出具体补助方案， 上报市人力资源和社会保障局批准后执行。 近两年来， 徐州市人社部门在重特大疾病保险机制的建立和执行方面进行了积极有益的探索，救助范围不断扩大、 救助保障不断强化、 救助机制不断创新，2013年11月， 《徐州市市区城镇职工补充医疗保险管理暂行办法》 出台， 取得了良好效果。
运行平稳有挑战
徐州市重特大疾病的医疗保险救助工作， 是以疾病诊疗产生的费用作为界定标准， 即超出所规定的诊疗费用后即可定位为重特大疾病。 目前， 徐州实行重特大疾病即时报销机制， 即重特大疾病患者在支付医疗费用时， 符合重特大疾病保险的部分由重特大疾病保险基金自行支付。 经过实践， 取得了较好的效果。 通过重特大疾病费用即时报销， 参保者省去了凭发票报销的烦琐程序， 提高了重特大疾病报销的时效性， 为病人提供了很大的便利。
徐州市重特大疾病救助待遇标准， 是根据上年度医保基金结余总数， 及时调整对重特大疾病保险费用的二次补助比例指数。2013年， 对于徐州市区符合重特大疾病保险的人员所给予的待遇分为以下几个方面： 大病保险的起付标准为1万元， 大病保险赔付按照医疗费用高低分段确定支付比例， 医疗费用越高， 支付比例越高， 不设最高支付限额。参保人员在一个统筹年度内发生的合规费用， 其个人自付超过起付标准， 低于5万元（含5万元） 的部分， 大病保险基金按50%支付； 5万元以上至10万元 （含10万元） 的部分， 按60%支付；10万元以上的部分， 按70%支付。 徐州各县 （市） 可根据本地实际情况，制定类似的补助标准。
通过两年多的实践情况来看， 也存在诸多问题， 比如基金来源匮乏， 惠及范围小； 门诊特定项目报销监管难度大；对于单病种付费机制， 部分参保人员存在顾虑等问题。 如何进一步提高医保保障水平， 切实减轻重特大疾病患者及家庭的经济负担， 解决因病致贫问题， 对完善医疗保障制度本身和医疗保险的经办管理提出了新的挑战。
多方筹资建机制
———尽快建立重特大疾病法律保障机制。
建立重特大疾病法律保障机制不是在基本医疗保险制度之外再建一个独立的大病保险制度， 而是在基本医疗保险制度的基础上增加重特大疾病保障和救助机制， 确保重大特疾病保障和救助机制合理有效运行。 因此， 建议国家尽快完善医保法律法规， 以立法的形式进一步明确， 真正做到有法可依、 有章可循。 在制定法律法规时， 特别要对违法套现行为明确具体处罚措施， 最大限度减少违法犯罪行为的发生。
———加大对医院、 门诊特定项目、违规人员的监管力度。
一是加强对医保定点医疗机构的监督管理。 真正使重特大疾病患者得到根本的、 及时的保障， 把灾难性医疗支付与费用昂贵的住院疾病具体结合起来， 根据基金的承受能力，制定明确的重特大疾病政策保障范围和水平， 并实行专业化、精细化的科学管理， 才能使罹患重特大疾病的参保人员利益得到根本保障。
二是加强对违规套现行为的监管。 如何最大限度的减少违规套现行为的发生一直是医保工作的重点难点问题。 对此，徐州市人社部门已经成立了门特费用审核监管专项工作小组，由市医保中心专项工作人员对门特病人进行监督， 对于违规人员， 视情况轻重， 依据 《徐州市基本医疗保险违规行为处理和举报奖励办法》 《关于依法惩处骗取医疗保险基金行为的通告》 相关规定， 对其做出相应的处罚。
三是加大案例跟踪复查力度。 尽管徐州市人社部门每年都能毫不留情处理一批违规套现的涉事人员和单位， 及时在新闻媒体公开曝光， 有的被移交司法机关， 但是仍然无法杜绝违规行为的发生。 因此， 在处理完涉事人员和单位后， 还要不定期对其进行复查， 如再次发现违规行为， 处罚将更加严厉，使其不敢再犯。
四是建立重特大疾病保险管理诚信档案。 积极探索建立医疗机构和持卡人的黑名单制度， 违规情况将被记入单位或个人的医保信用档案。 医保信用档案实行积分制度， 医保定点、 医生、 重特大疾病患者能够享受的待遇或政策与积分相挂钩。
五是建立动态调查评估制度。 重特大疾病保障救助应该与家庭收入相挂钩。 同样数额的医疗费用， 对于低收入家庭是灾难性支出而无法承担， 对高收入家庭却不一定； 随着时间及家庭收入的变化， 家庭负担的轻重也随之变化。 因此，重特大疾病的救助机制不可一 刀切， 即规定超过某个自付限额后就再报销多少， 应该有的放矢， 对迫切需要的对象及时救助。
———多渠道筹备重特大疾病医疗保险基金。
一是加大政府支持力度。政府应作为推动重特大疾病保险实施的主体， 应该发挥扶持作用。 可以根据自身财政状况，每年划拨一定比例财政扶持大病保险基金。
二是提高个人缴费起征标准。 建议将个人每年的缴费数额与最低工资标准挂钩， 按最低工资标准一定的百分比缴纳个人费用。 政府根据大病保险基金的统筹情况， 在考虑市民承受能力的基础上确定具体比例。
三是鼓励商业健康保险、公益慈善机构融入大病保险。形成以重特大疾病保险为主，商业健康保险和公益慈善机构帮扶为辅的救助模式， 对超出医疗保险上线、 家庭情况不足以支付剩余医疗费用的重特大疾病患者， 由商业保险、 慈善机构予以弥补补充， 切实解决重特大疾病患者的因病致贫问题。
———积极推行单病种报销制度。
单病种报销制度是指通过统一的疾病诊断分类， 科学地制定出每一种疾病的定额偿付标准， 医保机构按照该标准与住院人次向定点医疗机构支付住院费用， 即医疗机构资源消耗与所治疗的住院病人的数量、 疾病复杂程度和服务强度成正比。 应该加大宣传力度，使重特大疾病患者充分了解单病种报销制度的优越性， 做好试点工作。 与试点医院签订协议， 鼓励其推行单病种报销制度。 在广泛征求群众意见的基础上， 收集单病种报销制度在试点推行实践中遇到的问题，深入研究， 从而制定出更加适合本地实际的单病种报销制度。
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