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大病医保： 引入市场机制 释放生机活力
党的十八大提出， 健全全民医保体系， 建立重特大疾病保障和救助机制， 完善突发公共卫生事件应急和重大疾病防控机制。 国务院 “十二五” 医改规划提出， 探索建立重特大疾病保障机制； 充分发挥基本医保、 医疗救助、 商业健康保险、 多种形式补充医疗保险和公益慈善的协同互补作用， 切实解决重特大疾病患者的因病致贫问题。
2012年8月， 发改委、 人社部等6部委发布 《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》；2014年1月28日， 国务院医改办发出 《关于加快推进城乡居民大病保险工作的通知》；2014年8月27日， 国务院常务会议指出， 目前城乡居民大病保险制度试点已取得成效，要抓紧向全国推开。
减负担效果好
福建省厦门市人社局局长李钦辉介绍： “厦门市大病保险采用 ‘政府主导、 集体投保、市场化运行’ 的方式， 由市社保中心作为集体投保人， 以参保人员作为被保险人， 统一向商业保险公司投保。 参保人员发生的超过基本医保最高支付限额以上的医疗费用， 由商业保险公司赔付。 职工和城乡居民大病保险实行市级统筹， 制度统一； 参保职工和居民身份转换后， 大病保险待遇可无缝衔接。” 此举的创新之处在于，将公共部门与商业保险部门的合作模式引入重特大疾病保障领域。 在这一模式下， 政府作为制度的安排者和服务的最终提供者， 掌握政策制定、 服务监督和费用支付的主动权， 商业保险公司作为服务生产者，在合同的约定下发挥商业保险对基本医疗保障体系的有益补充作用。
推行大病医保试点工作，确实降低了百姓患重特大疾病的医疗费用负担。 截至今年10月底， 山东省居民大病保险共为全省37.68万人次、 约11万个家庭补偿医疗费用5.95亿元。 这有效降低了群众负担，部分患者实际报销比例达到70%以上。 如： 东营市参保居民王某， 因冠心病自2014年3月入院接受冠状动脉搭桥术治疗， 发生医疗费用总额达9.17万元， 居民基本医疗保险基金报销了5.19万元， 大病保险补偿1.34万元， 居民基本医疗保险和大病保险合计补偿6.53万元，实际补偿比例达71.2%。
保障范围如何确定
广东省深圳市社保局综合业务处处长沈华亮认为， 重特大疾病补充医保的保障范围涉及两个方面： 一是覆盖人群范围。 重特大疾病补充医保应该平等覆盖到当地所有基本医保参保人。 二是基本医保目录范围之外的医疗费用该不该补偿。重特大疾病补充医保原则上应按基本医保 “三个目录” 执行。应严格把关疾病治疗必须的、无可替代的基本医保目录外的药品和诊疗项目。 建议由人社部统一组织全国有关权威专家，进行药物经济学评估、 诊疗设备技术评估、 价格谈判等程序后，为医保统筹地区提供资讯，统筹地区根据当地大病医保基金的支付能力， 决定某一药品和诊疗项目是否纳入补充医保支付范围。
湖北省武汉市人社局医保处副处长曲文同样认为， 重特大疾病医保的保障范围包括两个方面。 他说： “一是人群范围， 就个人负担的医疗费用额度而言， 不同的人群 ‘阈值’（即一个效应能够产生的最低值或最高值） 不同， 科学的设计应与参保人的收入挂钩， 而不是一刀切。 二是目录范围， 目前基本医保 “三个目录” 的覆盖范围已非常宽泛， 医疗机构受到利益驱动引诱参保人滥用一些药品和治疗项目， 造成资金浪费低效， 甚至无效， 同时也确实存在一些治疗必需但不在国家、 省目录范围内的合理医疗费用， 需要研究解决的办法。”
至于重特大疾病医保应该保障到什么程度， 沈华亮认为，根据国际医保经验， 个人总体负担水平低于20%， 将会明显产生过度医疗， 但个人总体负担水平超过30%， 又会压抑正常医疗需求。 个人总体负担水平在20%-30%之间是较为合理的区间。 虽然深圳医保次均住院医疗费用在5万元以上的病例只占1.9%，却不可小觑。
为了降低个人负担水平，今年1月1日新修订的 《深圳市社会医疗保险办法》 规定，未经批准转诊到市外就医的，报销比例在原政策基础上提高10个百分点； 在定点医疗机构发生的超出地方补充医保基金最高支付限额的部分， 由地方补充医保基金支付50%。 此外，深圳市允许农民工参加地方补充医保， 部分患有重特大疾病的参保人的个人总体负担水平回落到合理区间内。
社保和商保实现双赢
在居民大病保险工作实施过程中， 基本医保经办机构和商业保险机构相互借鉴， 相互促进，实现了双赢。
山东省人社厅医保处副处长姚圣宽介绍了这方面的情况。他表示， 对基本医保而言， 通过公开招标方式， 引入商业保险机构具体承办大病保险工作，调动了商业保险机构参与政府社会管理体制、 完善社会医疗体系建设的积极性。 商业保险机构利用自身的服务体系、 网络架构和专业优势， 发挥专业人员力量， 将医保经办工作人员从具体事务中解脱出来， 不但帮助政府减轻了大病保险工作的压力， 节约了政府经办资源， 减少了大病保险制度的行政运行成本， 而且提高了大病保险运行效率、 服务水平和质量。
大病医保引入市场机制，同时也促进了精细化管理。 大病医保借鉴商业保险机构费用赔付过程中严谨细致的工作理念， 实现了补偿流程运行的精细化； 充分发挥商业保险机构对医保经办机构补偿资料的审核监督作用， 促进提升基本医保经办人员的工作能力。
对商业保险机构而言， 通过经办大病保险工作， 发挥商业保险社会管理功能， 放大党和政府的惠民政策效果， 也促进了保险事业的大发展： 一是通过经办大病保险， 建立健全了健康保险队伍， 提升了工作人员业务能力， 优化了医疗保险的科学管理和运作水平， 并带动了其他健康保险业务的发展。 二是通过与新农合信息平台和医疗机构信息系统网络衔接， 完善了商业保险机构信息网络建设， 改变了商业保险机构对单个客户服务的传统模式，全面掌握人民群众医疗健康的服务需求， 提高商业保险机构的服务能力、 企业声誉和社会地位。
南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭说， 以中国人寿股份有限公司为例，作为承办城乡居民大病保险业务的主要公司之一， 根据其年报和半年报， 如果以业务及管理费作为中国人寿承办大病保险业务的管理成本， 则2013年上半年、2013年、2014年上半年管理成本分别占已赚保费收入的8.46%、 5.47%和6.25%，平均比例为6.73%。 随着大病保险运营机制的逐步成熟， 在管理的科学化和精细化过程中，商业保险机构经办成本还有进一步下降的空间。
此外， 在灵活的人员流动机制和薪酬体系之下， 商业保险公司可以根据服务人口规模的变化， 灵活调整就业人员的数量， 保持合理的工作人员与服务对象的比例。 尤其是分支机构较多的全国性商业保险公司， 通过其垂直化的管理模式和全国性的服务网络， 有助于参保患者的异地就医和异地结算更加方便， 间接提升医疗保障的统筹层级。
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