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对医卫改革的几点建议
记者：您认为该如何进一步推进医改进程？我们应该从哪里寻找改革动力？
蔡江南：我认为政府在制订改革方案时需要落实资金、 组织和人员；方案需要具体化，便于操作、考核和监督；通过充分地宣传、 沟通，提高老百姓对医改的理解和支持；合理调节期望值， 避免其产生过高的期望。
国务院及卫计委近日出台的系列改革文件提出， 建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，建立覆盖人的生命周期的健康服务业， 政府引导、市场驱动，充分调动社会力量的积极性和创造性。 我认为， 意见的出台为新医改增添了动力，可以促进医疗服务业的发展， 尤其是健康服务、养老服务，健康服务包括体检、咨询、 心理健康、 旅游医疗等；意见的出台有利于培育与健康服务业相关的产业， 如药品、 医疗器械、检验影像。
记者： 您认为在建立多元化的办医格局方面， 政府应承担什么责任？
蔡江南： 我认为政府应保证市场的公平竞争。 一是公立医疗机构应当从事市场和社会无法胜任的工作。让社会资本出资新建、 参与改制、 托管、 举办民营医疗机构； 在准入机制、 医保定点、 重点专科、职称评定、学术地位、等级评审等方面，对民营医疗机构应当同等对待。 二是对举办非营利、 非公主体的上下游产业链项目给予扶持， 可以先行先试。 优化医疗服务资源配置， 可以在公立医院试点，引导非公立医疗机构向高水平、规模化发展，鼓励发展专业化医院管理集团， 将二级以上医疗机构的检验向社会开放。 三是政府购买服务，推动优质资源向薄弱地区延伸，鼓励二级医院转型， 发展康复机构、护理医院、临终关怀机构。
由于医疗卫生的特殊性，这就要求政府在医疗卫生中发挥重要作用，即政府应当承担那些市场做不了和做不好的事情。 但是， 市场失败与政府失败都可能发生。 一项具体工作应当由政府还是市场来承担，取决于哪种手段的效果更好。除了政府和市场外， 社会也可以发挥重要作用。现在，世界医疗卫生体制改革的潮流是， 在筹资上强调公平，降低个人自付比例，提高医保支付的比重。但是在医疗服务的提供上，强调效率，降低政府直接举办医疗机构的比例， 发挥市场和社会办医的作用。
记者： 我国已进入全民医保时代， 如何控制好道德风险和逆向选择？
蔡江南： 随着全民医保制度的实施， 道德风险对医疗需求的影响很大。 道德风险是指一个人受其享有的保险福利诱导而产生的行为。当财产受保时，人们会更加不小心。在医疗保险领域， 道德风险表现为参保人员有了保险之后，增加了对医疗服务的使用。
在医疗保险领域， 高风险人群是那些比一般人具有更多健康问题的人群，当他们购买了更多的保险时，便产生逆向选择 （最早为经济学的一个概念，指由交易双方信息不对称和市场价格下降产生的劣质品驱逐优质品， 进而出现市场交易产品平均质量下降的现象）。 这些人群在保险市场上所占比重较高。逆向选择的结果是， 高风险人群使用更多的医疗服务，推高医疗保险价格，使健康状况较好的人放弃购买医疗保险。在使用集体统一价格的个人医保市场上， 逆向选择造成费用呈螺旋式上升，导致医保计划最终消失。
记者：对此，医保部门应该如何加强管理?
蔡江南： 我认为， 医保部门要控制好道德风险、 起付线、 自付比例， 区别对待不同的医疗服务， 控制好参保人员的逆向选择问题，鼓励医保病人使用高性价比的医疗服务。起付线高低对于个人的医疗需求影响较大。较高的起付线将促使个人自保，较低的起付线会提高参保人员对医疗服务的需求量。
对于不同的医疗服务， 医保部门应区别对待。 对于那些需求弹性小的医疗服务，要提供完备的保险计划，然后， 再考虑那些需求弹性较大的医疗服务。对于需求弹性较小的医疗服务， 提供的保障水平应更高。保险公司进行正向选择，尽力规避风险， 吸引低风险的投保人。我认为商业保险也应该推行以雇主为单位的投保方式， 它的好处是，团体险有助于抵消逆向选择，集体定价有利于分摊风险。
记者：作为医保部门，在制度设计上应注意什么？
蔡江南：目前，许多国家实行 “价值保险” 的设计方法， 将参保人员自付费用和医保基金支付的费用与一种药品或服务的性价比挂钩。例如，阿司匹林对于降低心血管病发生率效果很好， 而且价格低廉，是一种性价比高的药品。因此，医保部门为了鼓励大家使用阿司匹林，可选择降低参保人员自付比例甚至取消自付的方法。 另一种是支付额与医保病人的身体状况挂钩，例如，慢性病人和高风险病人的自付比例比其他病人低。这种办法更有针对性，但需要复杂的数据系统来支持。
在医保制度设计上，传统的政策设计方法不考虑医疗服务或产品的性价比，让医保病人承担相同的、固定的费用， 在性价比低的项目上医保基金报销额度反而更高。 例如， 当医保病人感冒后找医生治疗，假设著名专家、普通专家和普通医生的服务质量相同， 但收费标准不同，传统的医保报销方式往往让病人支付相同的费用， 给以不同级别的医生支付不同额度的费用。这就促使病人即使患上小病也挂专家号，而放弃性价比更高的普通号。
目前， 北京友谊医院改革试点医事服务费， 就是根据 “价值保险” 的设计方法设计的。 患者找任何级别的医生， 挂号费一律报销 40元， 这样， 患者挂普通号只要自付2元， 挂专家号则要自付60元。
所以，在今后的医保制度设计上，要注意医疗服务和医疗产品的性价比。一是将参保人员超过医保起付线的自付费用、 医保基金支付的费用与一种药品或服务的预期收益挂钩。二是将支付额与病人的健康状况挂钩。
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