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告别单打独斗 迎来部门合作
为维护医疗保险运行秩序，规范定点医疗机构服务行为，湖北省荆门市从管好医生的处方和一支笔开始，加强源头管控和治理，着力推进医保诚信体系建设，特别是人社局和卫计委近期联合下发的《荆门市医保签约医师管理办法（试行）的通知》，对医保医师服务划出18条红线， 对医保医师实行12分制考核， 告别了人社部门单打独斗的历史，迎来部门合作的良好局面。
长期以来，医保经办机构依靠医疗服务协议，对定点医疗机构实施医疗服务监管。荆门市医保局在查阅病历文书、医生处方和费用明细时，定点医疗机构感到他们像警察一样管得太宽。 2013年， 荆门市一家定点医疗机构针灸推拿科存在参保人员挂床住院问题，医保局暂停该科的医保服务， 要求整改。该院领导认为医保局干涉了其医疗行为，影响了中医专科特色建设。该市卫计委则认为医保局存在代行医政管理职能的越权行为， 部分医保医师对医保局的处罚口服心不服，对医保局下达的扣款罚单不买账。
“虽然在没有火药味的气氛下，通过双方协商的方式按服务协议，我们对该院进行了扣款和暂停医保业务的处理，但双方遭遇了面对面的利益博弈，陷入尴尬。 由于医院与医保经办机构不存在行政隶属关系，没有管理与被管理关系， 所以双方是平等角色。” 荆门市人社局局长范华儒说，但是，一些定点医疗机构在为参保患者提供医疗服务过程中， 滥用高档抗生素、 滥开大型检查项目等， 过度医疗行为屡禁不止， 花样翻新， 仅靠医保局一家对定点医疗机构违规行为进行处理， 显得势单力薄， 循环上演着 “猫捉老鼠” 的游戏。如何破解管理瓶颈，成为人社局绕不开的话题。
部门联手 规范管理
为了解决以上难题， 荆门市人社局和卫计委联合下发了 《荆门市医保签约医师管理办法 （试行）》的通知》， 对定点医疗机构， 特别是医保医师的行为进行了规范， 并且划出18条红线， 定点机构如果触犯将受到惩罚。
据荆门市医保局局长梁毅介绍，他们对定点医疗机构和医务人员违规行为进行界定和确认， 细化出18类， 如伙同他人办理冒名顶替住院， 编造医疗文书、 办理虚假住院； 伪造、 篡改医疗文书或票据， 骗取医保基金； 超适应证检查、 治疗、 用药； 搭车检查、 治疗或开药； 挂床住院； 串换检查、 药品、 诊疗项目或医用耗材等违规行为等，并根据情节严重程度，设定扣分标准。
在荆门市白庙社区卫生服务中心，医保医师的照片和服务承诺书张贴在服务大厅墙上，医保局和医院医保办的监督投诉电话也公布了出来。正在输液治疗的参保人员老李展示了两张单据，一张是当天输液的药品及医疗费用明细清单，另一张是还未来得及签字的自费项目同意书。他笑着说： “医生对我的治疗费交代得很细，我放心。”
考核医师 按分评定
为了规范管理医保医师， 荆门市医保局建立了医保医师信息库，对医保医师实行积分考核、 动态管理。医保医师个人年度基础分值为12分， 根据日常走访、 病历审核、检查稽核、受理举报或第三方审计查实的违规情形， 分别对应18条红线扣分。积分和扣分不跨年度累积。
“对伙同他人办理冒名顶替住院、编造医疗文书、办理虚假住院的医保医师，我们将一次扣12分，列入医保服务黑名单，暂停医保医师签约服务1年。 严重违纪违法、造成恶劣影响的，我们将永久终止其医保签约服务。” 梁毅说， 他们还建立了医保医师扣分情况公示制度，由定点医疗机构每月将上月本单位医师扣分情况、违规行为， 以及处理意见公示在医疗机构显著位置，接受社会监督。
有了严格的监管， 定点医疗机构会不会像以前那样不买账？荆门市第二人民医院分管医保工作的方丽说： “医保局把对医疗服务的监管由医院集合向医务人员个体延伸，是精细化管理的转变，也是新形势下医院加强内部管理的必然。目前， 我院已采取量化的管理办法，将医保局核准的违规医疗费用与医保医师绩效工资挂钩， 按1∶1的比例落实到个人头上。”
综合考评 设立奖项
在纠建同步、 奖惩并举的基础上，荆门市医保局还建立了优秀医保医师表彰制度。对于严格执行医保政策、维护基金安全、 合理引导参保患者医疗消费的医师， 医保局将给予通报表彰。 另外， 定点医疗机构将医保工作纳入单位年度考核，与绩效工资、 职称评定、 劳动（聘用） 合同约定挂钩， 并且设立医保专项奖励资金，用于奖励优秀医保医师。荆门市康复医院医保办主任陈磊说： “医保医师如果违规，将在职称评定、 绩效考核、 评先评优中受到影响。 所以， 各定点医疗机构的医保医师要算好增加效益和保住饭碗两本账。”
范华儒表示： “医保医师管理办法的出台，标志着我市医保医师服务资格准入退出机制的全面推开。从此，我们管理医保医师有了游戏规则，医疗行为监管的责任主体由过去人社部门单打独斗转为人社、卫计等部门通力合作， 使我们处理定点医疗机构的违规行为力量强了、震慑力大了。”
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