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山东整合城乡居民医保：示范效应和启示作用
今年初， 山东省开始整合医疗保险管理体制， 将城镇居民医保与新农合整合为城乡居民医疗保险制度， 医疗保险划归人社部门统一管理。 目前， 这项工作正在稳步推进之中。 尽管之前全国已有不少省市和地区完成了城乡医保管理体制整合， 探索了经验，发挥了引领和示范作用， 山东省不是 “第一个吃螃蟹的人”。 但是， 山东省在当下作出这样一个重大决策，意义非凡。
整合城乡居民医疗保险体制，是党的十八大作出的重大决策，也是2013年全国人大会议责成国务院必须完成的任务。 然而， 本是大势所趋的事情却成为僵局，这说明改革是一件难事， 难就难在触动不同群体的既得利益。
当前， 医保改革进入深水区，面对的是强势权利集团的阻挠，以及更为错综复杂的利益牵制。对于方向明确、 看准了的事情，就必须有勇气和决心果断决策，用抓铁有痕的毅力强势推进， 才能打破盘根错节的僵局。 如果瞻前顾后， 久拖不决， 不仅丧失机遇， 而且会产生更多、 更大的麻烦。 在各地都在等待观望之时，山东省作出大胆决策， 在僵局中打出鲜明的旗帜， 让全国人社部门的同志为之一振。
山东省委、 省政府的大胆决策， 不折不扣地贯彻了党的十八大精神， 并落实到具体工作中，准确把握了我国医疗保险制度的发展规律， 顺应了时代潮流。 这是真心为人民群众利益着想， 勇破利益藩篱、 敢于担责的体现。在国家层面整合医保处于停滞之际， 山东省能旗帜鲜明地整合城乡医保， 其示范意义和引领作用不可小视。
越早整合城乡医保麻烦越少，越晚问题越多， 难度越大。 党的十八大决定整合城乡医保之后，各地都在急盼上面的决策。 在一年多的时间里， 医保经办机构归到何处？ 人员是分是和？ 上面久无定论， 下面人心惶惶， 队伍不稳， 对完善全民医保体系的各项改革十分不利。
一些地方在推进大病医疗保险、 支付制度等改革中， 不同部门各唱各的调、 各吹各的号， 使医保制度改革取向和政策走势出现了越来越大的差异。 对于重大问题不能结合实际、 深入研究，决策浮皮潦草， 工作应付了事。个别地区甚至将新农合经办管理全盘交给商业保险公司； 一些地方出现分光吃尽、 等待合并的心态， “开仓放粮” 提高待遇； 有些地区放松监管， 使合作医疗基金出现大面积亏损。 这种状况，给整合城乡医保带来更多、 更复杂的难题。
目前， 山东省正在积极推进城乡医保制度， 但难度不小。 除了遇到其他省份整合时相同的问题外， 还有一些特殊的难题。 山东是个大省， 地区差异大， 不少地方以农业为主。 在去年一年的等待中， 不少地区放松了对新农合的管理， 基金出现了当期亏损。近两年， 不断调整新农合待遇政策， 城乡待遇政策的导向出现较大偏差。 山东省各级医保系统的同志正在剥茧抽丝地解决整合中遇到的难题， 工作谨慎。 近期，笔者到山东调研，体会如下。
一是认真学习， 做好农村工作。 人社系统的同志有长期从事城镇工作的经验， 但对农村工作可能有些不适应。 农村的生产和生活是以家庭为中心， 高度分散，缺乏规模化组织形式， 农民的风险意识和互助共济意识不强， 如采用生产组织的筹资方式， 筹资的组织成本非常高。 农村是熟人社会， 宗族和亲缘关系构成的隐形管理体系比乡村正规组织更具权威， 无论是基金筹措、 待遇管理， 还是争议处理， 都必须处理好与隐形管理体系的关系。 另外，农村医疗资源处于地缘劣势， 看病难、 看病贵问题与城市相比有不同的内涵， 医疗费用要么因服务提供不足而较低， 要么因转外治疗而费用较高， 同时还要付出较高的间接成本。 这就要求人社部门在制定政策标准、 政策评价方法上有别于城市。 比如， 在医疗费用报销比例上， 要细化不同地区情况，使政策具有针对性。
二是认真研究， 避免整合后可能出现的风险。 整合城乡医保后会出现一些问题， 有些是始料未及的， 有些是整合前就埋下的隐患。 目前， 最大的担忧是， 整合城乡医保后基金收不抵支， 而且发生的可能性非常大。 整合城乡医保前， 不少地方的新农合基金已经亏损， 只是秘而不宣， 社会不知道罢了。 在整合城乡医保中， 居民医保和新农合原来的待遇只能就高不就低， 城乡居民的医保待遇水平将大大提高。 整合城乡医保后， 挤掉了原来重复参保的水分， 政府补贴总量将少一大块， 有些地级市可能要减少几千万元。 这些问题必须早分析、早预判， 让政府领导心里明白，对社会有交代， 对舆论有引导，否则会被别有用心的人利用， 为阻挠其他地区整合城乡医保做文章。
三是制度融合， 做好待遇政策衔接。 整合城乡医保实行 “六统一” 管理， 是各地的普遍做法。其中， 统一待遇政策是难点也是重点， 它涉及到社会稳定和制度可持续发展， 必须谨慎为之。 福利的刚性往往使决策者考虑社会稳定的需要， 在城乡制度融合中，对待遇政策就高不就低。 但从制度长远、 可持续发展的要求考虑，就不是将两个待遇政策简单地相加， 而应当是有机地融合。 从各地经验来看， 在一段时间内维持城镇居民医保和新农合待遇政策不变是必要的， 有利于我们观察分析基金运行的真实情况， 寻找最合适的政策衔接方式。 但是，医保政策的衔接不能简单地取长补短， 而是要以新的政策立场和角度， 进一步细分政策标杆和政策标准。 比如， 在打破城乡身份的同时， 要引入按不同收入水平分类的方法， 制定有区别的待遇政策； 与制度改革相结合， 根据不同的支付方式， 确定个人分担的政策方法和标准， 减少一刀切的普惠政策， 增加政策的针对性、差异性。
四是强化管理， 提高基层服务能力。 现在， 政府部门正在压缩编制、 压缩经费开支， 这个时候要求增编、 加钱显得有些 “不识时务”。 但党的十八届三中全会精神不是强化一刀切的政府管理方式， 而是强调建立新的社会治理体系和能力， 特别强调要加强社会保障等涉及民生问题的社会制度建设。
建立医疗保险制度是政府在市场经济体制下治理社会的有效方式， 医保部门是需要强化的部门。 自从医疗保险制度建立以来，一直存在人员经费不足等问题，整合城乡医保后这一问题将更加突出， 特别是城市基层和乡镇一级管理能力不足。 我们应当抓住整合城乡医保和事业单位改革的机遇， 以党的十八届三中全会精神为统领， 向政府领导和社会宣传社会保障制度建设在现代社会治理中的地位和作用， 理直气壮地要求增加经费和增加人员。
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