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青岛：医疗护理保险 试解医养难题
4月4日下午，在山东省青岛市参保人员郭爱萍的家。刚迈过50岁门槛的郭爱萍，要照顾两位生病卧床的老人：西间住着中风瘫痪的父亲；东南间躺着母亲，去年因突发心脏猝死成了半植物人。 “要不是因为有家护，我们这种家庭只能卖房给老人看病。”郭爱萍说的“家护”，是2012年青岛市建立的长期医疗护理保险制度。
理念突破 建立三种模式
据青岛市人社局有关负责人介绍，长期医疗护理保险制度被外界解读为 “对现有医保基金管理理念的一种突破”。在医疗保险保什么的问题上，目前的做法是保住院。
但是，青岛市先行一步，建立了长期医疗护理保险，用制度解决因年老、疾病等导致生活无法自理的参保人员的医养难题。他们设计出 “参保患者在家享受上门服务的家护、在医院享受的专护和在有医疗资质养老院享受的老护”3种模式。符合条件的参保职工和参保居民可以选取任何一种，不需额外缴费，符合医保政策的所需药费和医疗护理费，由医保基金支付。 “家护”和 “老护”费用，个人自付4%， “专护”自付10%。
“俺爸妈都是老年人，病情比较稳定，但是离不开人，不仅需要医疗更需要护理。他们长期住院不现实，况且医院床位紧张。”对郭爱萍而言， “家护”就是雪中送炭。 “以前，老人只要住院，就得自掏三四千元。”郭爱萍说，她为爸妈办理了 “家护”手续，今年一季度，两位老人医疗费加起来才500多元。
多方筹资 实现多方共赢
医疗护理保险的钱从哪里来？“资金来源于职工医保基金、居民医保基金。居民医保筹资水平低，资金有压力，如果财政不拿钱，这项制度就很难覆盖。现在，有些地方想做这件事儿，但纠结在钱上。”青岛市人社局医保处处长马青说，他们的做法是，福彩金每年拿出2000万元补贴参保居民，加上从职工医保基金和居民医保基金中划出的2.8亿元，护理保险基金盘子里的钱有3亿元。
对青岛的做法也有不同声音，认为他们是拿医保的钱办养老的事儿。马青解释说，我们没有突破医疗界限，虽然主要受益群体是老年参保人员，但前提是有医疗护理需求，医保基金支付的费用都用在医疗支出上。定义的 “养护”，也是有医疗资质的养老院， “所以，我们制定本办法强调的是医疗护理保险。”马青如是说。
长期医疗护理保险费，毕竟是从医保基金中切出来的钱，会不会影响职工医保和居民医保人员的基本医疗？ “如果没有这个钱给参保老人提供服务，他们都在医院里躺着，个人花的钱多，医保基金报销的住院费用会更多。我们推行3种模式，就是调整了医保基金的支出结构。”青岛市人社局局长耿成亮给笔者亮出了一组数字，目前，青岛市护理保险基金支出2.2亿元，受益老人2.4万人。拿 “家护”和 “老护”来说，社保经办机构给定点医疗机构的支付标准是每人每天60元，一年人均支出2.2万元。如果这些参保老人住院，这些钱不足支付他们一个月的医疗费。 “少花钱，实现多方共赢。”耿成亮说。
那么，哪些参保患者可以享受长期医疗护理保险待遇呢？青岛市社保局有关工作人员介绍说，符合以下标准的参保患者，可以申请在定点医疗机构接受医疗专护：因病情需要长期保留胃管、气管套管、胆道外引流管、造瘘管、深静脉置换管等各种管道的；需要长期依靠呼吸机等医疗设备维持生命体征的；因各种原因导致昏迷、短期住院治疗不能好转的；患各种严重慢性病且全身瘫痪、偏瘫、截瘫并且生活不能自理的；其他术后仍需长期住院维持支持治疗的；经社保经办机构认定的其他符合享受医疗专护的。
定点管理 护理费报90%
据悉，目前青岛市有301家定点医疗机构开展了护理保险业务。给郭爱萍父母提供 “家护”的是一家民营医院，医生、护士每周定期上门两次，给她父母送药看病。
“在301家定点医疗机构中，95%是民营医疗机构。要敢于让社会力量做公共服务，关键是政府部门监管要跟得上。”马青说，这是一个现实选择，因为公立医疗机构不愿意干。 “三级定点医疗机构的病人多，床位和医护人员紧张，对参保老人就医护理热情不高。”青岛市南区人民医院专护病房护士长汲芳说， “我们是一家二级医院，此前床位使用率在60%-70%。实施长期医疗护理保险制度后，我院拿出一层建起专护病室，61张床位供不应求。” 目前，承担青岛市长期医疗护理保险服务的定点医疗机构有13家，床位总数是1100余张，基本满足了参保患者的就医需求。
对参保人员来说，最关心的是在定点医疗机构接受医疗专护发生的费用，医保基金能够给报销多少钱？青岛市长期医疗护理保险制度规定，符合标准的参保患者在定点医疗机构接受医疗专护发生的费用可报销90%。社保经办机构与医疗专护服务机构结算的日均费用是170元或200元/人 （二级、三级医疗专护定点医院）。定点护理机构应根据参保患者病情提供合理的医疗和护理，不得将费用包干到参保患者。参保患者在享受长期护理待遇期间，不重复享受基本医疗保险住院、门诊大病、普通门诊等待遇。
作为一项新政策，青岛市人社局在制度设计上，从失能、半失能参保患者的需求出发，解决了他们的就医难题。在保障范围、保障标准、准入机制上，操作性强。据统计，自2011年实行医疗专护试点以来，青岛市共评估核准享受待遇13311人次，与定点护理机构结算22777人次，护理保险统筹金支付1.08亿元。
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