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上海：严厉打击医保违法违规行为
庞大的“医保基金”为这座城市的千百万普通百姓构筑起了一张平安网络。也正因为如此，它的任何一次“走向”，就确定与千百万普通百姓的健康保障息息相关。在上海，当全国第一部以地方政府规章形式发布的医保监管规范性文件《上海市基本医疗保险监督管理办法》正式出台，当率先作为一个省市级平安建设实事项目的“防范和打击骗取医保药品贩卖违法活动”全面启动，当创新的“门急诊异常就医行为网上实时监控系统”张开“慧眼”时……我们的“救命钱”正逐步进入了一种由预警起步、多方联手、多点拦截的有效控制状态。
案例种种
在市医疗保险办公室、市医疗保险监督检查所，记者特意选择了近年来本市查处的具有典型性的几则违法违规案件，或许从中可以获得几许启发，甚至一些教训。
“2·1”收购医保卡非法牟利团伙案
2010年2月1日，市医保监督检查所联合市经侦总队开展打击利用医保卡诈骗医保基金专项行动，一举破获了5个收购医保卡配购医保药品非法贩卖牟利的犯罪团伙，抓获了12名犯罪嫌疑人。现场缴获医保卡133张，锁定了另外144张被非法使用的医保卡，各类药品232种、3000余盒，涉案金额近500万元。日前，该案的5个团伙共10名犯罪嫌疑人已被检察机关以诈骗罪提起公诉，其中6人分别被判刑10年6个月。此外，医保监督管理部门已对案件中涉及的277张医保卡的来源进行了调查，对出借、出租医保卡的部分参保人员进行了相应的处理。
租用医保卡配药贩卖案
浦东新区六里派出所接到市民送来的一个公交车上捡拾的包裹。民警在清点包裹时，发现里面除了现金和其他物品外，还有14张本市参保人员的医保卡。在联系上失主傅惠娟进行认领询问时，傅无法说出包内医保卡来源和用途，遂不得不承认了收购租用医保卡配药贩卖的事实。经查，2008年1月至2010年4月期间，傅采用小恩小惠再按次或按月付费的方式，从他人处收集了44张医保卡，到多家定点医院通过代配药的方式大肆开药，再低价转卖给药贩子牟利，总计骗取医保基金近50万元。近日，傅惠娟已被浦东新区法院以诈骗罪一审判处有期徒刑10年6个月，罚金2万元。
零星报销骗保案
2011年4月，闸北区医保事务中心反映参保人员梁宝娣委托梁美娟来报销的异地就医发票，可能存在伪造嫌疑。市医保监督检查所接报后，立即对2007年以来梁异地就医的发票、收费清单、出院小结进行全面核查，并实地走访当地医院。结果发现，梁从2007年至2010年在苏州大学附属第一医院、苏州市立医院的13次住院凭证均系伪造，骗取的医保基金共计20余万元。目前，梁宝娣、梁美娟已被刑事拘留。
第二人民医院伪造住院病史违规结算医保费用
2010年3月，市医保监管部门接到群众举报，反映第二人民医院存在严重违反医保规定的行为。经调查核实，该院多个科室擅自为尚未出院的参保病人办理虚假出院手续，并将其发生的住院医疗费用，通过冒用其亲属医保卡和伪造住院病史的方式进行结算，共发生违规结算43人次。另外检查发现，该院2009年共发生不合理住院共676人次，违规结算医保费用合计达25.86万元。市医保办根据有关规定，对第二人民医院给予全市通报批评，追回违规结算费用，行政罚款5万元，同时对违规科室和医务人员暂停医保结算资格。
出借医保卡，活人变“死人”案
在本市某三级医院住院治疗的安徽人许国顺(男，80岁)，因肝癌病情加重医治无效，于2011年5月1日死亡。因其系冒用本市68岁参保人员沈某的医保卡住院治疗，病历上记录的是沈某死亡，许某家属却要求院方出具许某的死亡证明，在医生据理拒绝家属的无理要求后，许某家属不得不承认为少付医疗费用，借用沈某医保卡的事实。为拿到死亡证明，许某家属无奈只好到医保管理部门请求更改医保就医记录，而沈某也因此从“死人”重新变回活人。有关部门依法责令沈某退回因出借医保卡被冒用的医保基金3543元，并对其给予了行政罚款1000元。
冒用父名骗保案
2005年初至2006年9月，张小兵冒用其父亲的上海市医疗保险离休干部医疗凭证和龙华医院就诊卡，通过江勍等医师违规跨科开药等方式，骗取治疗心血管、糖尿病等药品共计价值人民币30.6万余元。其中，江勍参与骗取的药品价值24.6万余元。通过医院和市医保监督所的努力，张小兵退出全部赃款，江勍退赔人民币1.5万元。2008年11月，徐汇区人民法院以诈骗罪判处张小兵有期徒刑3年、缓刑3年，并处罚金人民币5万元；以诈骗罪判处江勍有期徒刑2年、缓刑2年，并处罚金人民币4万元。
曾几何时，我们四周或街角巷口、或小铺门前报亭一侧，“收购药品”等等字样随处可见。“几经探索和努力，今天可以说，我们终于有了期望得到的结果。”市医保办一位负责人坚定地表示，肩负维护本市医保基金安全使用的重任，监查部门将不断研究新方法、新手段，始终对各类骗取医保基金的违法犯罪行为保持高压打击态势。当然，这更需要广大市民的共同参与，共同努力。
专家分析
“2·1”案是一起典型的利用医保卡诈骗医保基金的团伙案件。在过去的一段时间里，一些团伙长期通过明码标价大批量租用参保人员医保卡，再以代配药为名义大肆配购药品，最后通过非法渠道将药品转手倒卖。犯罪分子分工明确，手段专业，为逃避医保网上监控，还经常轮换使用手中的大量医保卡，具有很强的隐蔽性。医保与公安联手出击，对团伙犯罪形成了威慑。
与团伙作案相比，傅案虽是“单打独斗”，却依然能够屡屡得手。其中暴露出个别医务人员受利益驱使，违背职业操守，无视诊疗常规和医保门诊就医用药的有关规定，违规开药，给犯罪分子以可乘之机。市卫生局、市医保办日前已分别对涉案违规的医务人员给予吊销医师执业资格、暂停医保结算资格的处罚。
伪造异地就医医疗报销凭证、骗取医保基金的案件近年来屡有发现。犯罪嫌疑人通过涂改医院开具的票据、使用已废弃的票据、购买虚假票据、仿造病史资料以及其他有关材料，申请零星报销，骗取医保基金。由于对参保人员在外地医疗机构就医的监管有一定的难度，有关部门正在研究对付新策略。
《医保监管办法》已明确了对定点医疗机构、定点零售药店各种违规行为及其处理措施。如第十七条中明确了“以伪造或者变造的病史记录、处方、账目、医药费用单据、上传数据等，进行基本医疗保险费用结算的”属于严重违反医疗保险规定的行为，应责令改正，追回相关医保费用，并可处以警告或3万元以上10万元以下的罚款；情节严重的，还应当中止其医保结算关系或取消其医保定点资格。
对于个人违反医疗保险规定的行为，《医保监管办法》第十八条也作了明确规定，其中就包括将本人的基本医疗保险凭证出借给他人使用以及冒用他人的基本医疗保险凭证的行为等。个人有违反医保规定行为的，有关部门将责令其退回相关医保费用，并可处以警告或100元以上2000元以下的罚款；情节严重的，处以2000元以上1万元以下的罚款，还可以改变其基本医疗保险费用记账结算方式1至6个月。
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