如皋:公费医疗改革蹚过“深水区”


中央级公务员公费医疗明年将纳入职工医保,让公务员医保改革再度引发公众关注。江苏省如皋市公费医疗转为职工医保已历经十几个春秋,公费医疗制度改革的实施与发展,为控制医疗费用过快增长、节约财政经费开支、促进社会公平作出了积极贡献。
公费医疗体制下,职工的医疗费用由国家或企业包揽,缺少有效机制约束过度医疗消费,小病大养浪费现象非常普遍。医疗费用增长过快,明显地超过了财政承受能力。公费医疗被喻为 “三公”消费之外的 “第四公”。2001年1月2日,根据 《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》及省、南通市要求,如皋市出台了城镇职工基本医疗保险暂行规定,规定全市所有用人单位及其职工参加城镇职工基本医疗保险。按照 “统一部署、稳步推进、分步到位、逐步扩大”的原则,在医保制度实施初始阶段,首先将市级机关及事业单位 (含垂直管理的乡镇派出机构)、市直管学校、中心卫生院及驻如皋的部、省、南通市直属单位和外地机构纳入保险范围,并逐步扩大到乡镇机关和其他企事业单位。
为保障公务员原有医疗待遇水平不降低,减少改革阻力,赢得公务员群体对改革的支持,如皋市采取 “基本医保+医疗补助”的模式,通过合理提高筹资水平、完善医保政策体系等举措,将公费医疗与城镇职工医保顺利并轨。
一是筹资水平稳步提高。刚起步时,按照在职人员上年度工资总额的3%筹集。其中的0.5%进入补充大病医疗救助基金,用于调剂公务员超过基本医疗保险最高支付限额以上按规定在大病救助基金中支付的门诊大额费用。目前,用人单位和职工个人缴费标准分别为8%和2%,大病医疗救助基金的缴费标准为每人每年120元,其中单位缴纳60元,个人缴纳60元。
二是基本医疗待遇水平不断提升。2001年,职工医保 (含公务员)起付线以上、最高限额以下的住院基本医疗费用支付比例为:5000元以下部分,在职职工负担25%,退休人员负担20%;5000元以上至15000元,在职职工负担20%,退休人员负担15%;15000元以上至25000元,在职职工负担15%,退休人员负担10%。为进一步减轻包含公务员在内的职工医保参保人员医疗负担,在医保基金平稳运行的前提下,如皋市于2008年、2009年连续两次调整政策,最高支付限额调整为8万元。剔除起付标准后的住院基本医疗待遇为:0元至4万元部分,基本医疗保险统筹基金按在职职工90%、退休人员95%的比例结付;4万元以上至8万元部分,基本医疗保险统筹基金均按98%的比例结付;最高限额以上至18万元部分,大病救助基金均按98%的比例支付。
三是实行大额医疗费用补助制度。2002年,如皋市在南通市范围内率先实行大额医疗费用补助。目前,职工医保参保人员一个统筹年度内发生的住院基本医疗费用 (含白血病、血友病、重症尿毒症患者透析治疗和肝肾移植患者抗排异治疗门诊特殊病专项费用),对按规定享受基本医疗保险和大病救助待遇后的个人负担部分予以补助,标准为:年累计超过5000元以上至15000元的部分补助50%,15000元至150000元的部分补助70%,150000元以上部分不予补助。
四是公务员医疗补助水平逐步提高。筹集的公务员医疗补助经费用于补助个人医疗账户、基本医疗保险支付范围内个人自付费用。其中,个人医疗账户划入标准为:40周岁以下补助100元,40周岁以上至退休前补助200元,退休后补助300元。从2009年1月1日起,对统筹年度内属于基本医疗保险支付范围,个人自付门诊医疗费用超过1000元以上的部分,补助50%,年度补助限额为2000元。住院医疗费用个人自付部分,包括起付标准,个人按基本医疗保险和大病医疗救助规定自付的费用,部分诊疗、用药个人先按比例自付的基本医疗费用,以及大病医疗救助支付限额以外个人自付的医疗费用,按80%补助。
五是建立大额医疗费用二次补助机制。在大病医疗救助基金平稳运行的前提下,如皋市从2010年开始施行城镇职工大额医疗费用二次补助政策。2010年、2011年共有405人享受了大额医疗费用二次补助,计293万元,切实减轻了参保人员个人医疗负担。
公费医疗改革实施十几年来,可以说成效显著。一方面,公务员享受医保待遇及时、便利。如皋市从2001年起,公务员的住院医疗费用不再像公费医疗时个人先垫付后报销,而是联网实时结算,个人只需承担自付部分,不再为报销费用往返奔跑,大大方便了参保职工。
另一方面,医保基金运行质量得到有效提升。公务员纳入职工医保管理后,过度医疗、浪费现象得到有效遏制,参保人员费用意识明显增强,医保基金运行质量得到提升。2010年,如皋市以总量控制和定额管理相结合的费用结算办法为抓手,以强化定点机构和定点医师管理为重点,通过开展住院费用专家评审、定期公布医疗服务信息等方式,引导定点机构树立 “花自己钱”的意识,建立自我管理、自我约束的良性运行机制,做到因病施治。同时,严查冒名住院、挂床住院、虚构病案、虚开票据等恶意骗取医保基金的行为,防止医保基金跑冒滴漏。
(作者单位:江苏省如皋市医保处)

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