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全民医保新篇章
自2000年以来，湖北省荆门市在完善基本制度、提升保障能力、改进管理服务等方面力求创新，着力打造 “全民医保、惠民医保、便民医保、和谐医保”，基本形成医、患、保 “三赢”局面。
创新制度 打造全民医保
按照广覆盖、保基本、多层次、可持续的要求，荆门统一全市医疗保险政策，打破城乡差别。将职工医保、居民医保整合为一，设立4个缴费档次，按照从低到高的原则，第一档、第二档以城镇居民可支配收入为基数，按1.5%、2.5%的比例筹资，第三档以全市在岗职工平均工资为基数，按4%的比例筹资，第四档以用人单位职工工资总额为基数，按10%的比例筹资。单位职工、灵活就业人员、城乡居民，不分年龄大小、不受户籍限制，均可自愿选择按其中一个档次参保缴费，医疗保险关系自由转移接续。掇刀区将新农合与城镇医保合并，实行一个政策、一套系统、一个程序管办，一举解决了新农合与城镇医保分属不同管理部门导致的参保信息不能共享、重复参保、重复报销等问题。制度统一，简捷和公平性由此参加，从而提高了群众参保积极性。截至去年底，全市医疗保险参保82.6万人，占全市城镇人口的97.2%。
提高待遇 打造惠民医保
看病难、看病贵一直是群众反应强烈的问题，也是社会持续关注的热点。为此，荆门先后7次调整完善医保政策，降低患者个人医疗负担。一是取消医疗费用报销封顶线。将大额医疗费用补助资金与基本医疗保险基金合并运行，取消统筹基金最高支付限额，实行报销不封顶。二是实行医疗费用个人负担封顶。参保人员发生的符合规定、年个人负担超过1万元以上部分的医疗费用，全额报销，实行住院医疗费用个人负担封顶。三是彻底解决退休人员医疗保障问题。达到退休年龄且连续缴费30年以上的参保人员，不再缴费，终身享受基本医疗保险待遇。四是低保对象、残疾人员参保由政府全额补贴。低保对象、重残人员参加居民医保由政府全额补贴，个人不缴费。五是特别保障困难企业职工。对经确认的困难企业按4%的费率参保缴费，全部纳入统筹，享受与正常缴费人员同等的住院医疗待遇。
优化经办 打造便民医保
在实际工作中，荆门医保不断简化办事手续，优化经办流程，让群众参保缴费快捷、看病就医方便、报销结算省心。一是简化参保缴费手续。所有人员参保缴费均在基金结算中心办理，灵活就业人员续保则直接在银行缴费，不需在医保经办机构、银行、结算中心之间来回跑路。二是全面实行 “一卡通”。参保人员因病需住院时，凭医保卡（证）可直接办理住院手续。病愈出院时，基本医疗、大额医疗、公务员补助一律在医院前台结算，只需结清个人部分费用即可，应由统筹基金支付的部分，由医保经办机构与医院结算。慢性病人凭卡在定点药店取药，由医保经办机构与药店直接结算。三是建立公开透明机制。按季度向参保人员定期寄发门诊个人账户对账单，将个人账户上期结余、本季划入、本期支出、期末滚存结余情况和医保政策规定及咨询投诉电话告知每位参保对象，让每个人能及时掌握医保信息，放心明白看病就医，无需上门咨询。四是主动靠前服务。在患者办事最便利的医院设立专门服务窗口，具体负责政策业务咨询和证卡挂失补办，受理异地医疗和外诊费用报销，并将报销费用在规定工作日内直接划入参保人员银行账户。
改进管理 打造和谐医保
在实践中，荆门将医保管理与服务有机结合，在满足参保患者基本医疗需求的前提下，促进医保双方关系走向和谐。一是建立平等协商机制。医保经办机构始终本着花钱买服务的理念，与定点医疗机构充分沟通，平等协商，在相互理解配合的基础上达成共识并签订定点服务协议。建立定点医院联系制度，争取定点医疗机构支持配合。二是建立总额预付制下的单病种结算机制。为遏制医疗费用虚高问题，综合考虑各定点医疗机构业务量、人均统筹费用、平均住院率、药品费用比例等因素，确定定点医疗机构年度预付总额，在此基础上，对部分病种按物价部门公布的标准实行定额结算，不设起付线，既满足了患者的医疗需求，又降低了个人负担。三是建立宏观约束与微观控制相结合的医疗管理机制。在实行总额预付的结算方式基础上，出台医保精细化管理办法，对各定点医疗机构实行量化分值考核，建立定点服务正常退出机制。对大型医院，将考核对象直接延伸到临床科室，促使科室严格执行医保管理规定。四是建立医疗费用谈判机制。医保经办机构与各定点医院反复谈判，按照统筹基金多支付一点、医院让利一点、患者负担减轻一点的原则，将尿毒症患者门诊血液透析治疗按每人每年3万元包干到医院，基本实现了尿毒症患者政策范围内医疗费用 零负担。
（作者单位：湖北省荆门市城镇职工基本医疗保险管理局）
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