0571-22931819
标签： 待遇
参保地待遇 就医地管理
云南省地处西南边陲，总人口4500余万人，其中760余万人参加城镇基本医疗保险。伴随着就业形式的深刻变化以及户籍制度的深入改革，带来了跨区域就业和人口流动的日益频繁。而云南省职工医保仍有多数州市实行县级统筹,给参保人就医报销和医保经办带来了诸多困难。医保个人账户异地结算不了、参保人员垫付资金大、报销手续繁琐。同时，异地就医报销假发票、假清单等行为时有发生，异地就医监管难以落实等矛盾显现。
为解决异地就医难、垫付费用报销难、医保管理部门监管难、核实查处难等“4难”问题，2009年，云南省提出用两年时间实现职工医保州市级统筹、3年内实现全省参保人员可持卡异地就医购药的目标。经过一年多的试水，云南省在异地就医和持卡结算上取得了阶段性的进展。为此，记者采访了云南省医保中心主任熊武。
记者：2009年新医改方案出台的当年，云南省就开始推动医保地级统筹和“一卡通”，你们为什么能有如此快的动作？
熊武：一方面是实际情况给我们提出了挑战。异地就医结算难的情况比较突出。2007年，我省异地就医人数已占总参保人数的2.9%，异地就医费用占到总医疗费用的8.8%，异地就医报销费用接近4亿元。同时，社会各界对打破地域限制，提供开放式医保管理服务的呼声越来越高。另一方面是积极响应新医改方案提出的各项目标要求，我们顺势而为地把解决民生热点难题作为了工作重点。
记者：云南省当时推行这一设想的时候，你们提出了什么样的目标？
熊武：我们当时定的目标是，在80%的职工医保、居民医保和新农合统筹地区，实现医疗费用即时结算，参保患者只需支付自付的医疗费用。为了实现上述目标，我省在统一使用社保卡的基础上，于2008年底又推行了异地持卡就医购药联网结算，为扩大居民医保覆盖面提供了有力保障。
记者：实现职工医保州市级统筹，涉及到很多部门，要实现这个目标任务比较难。据了解，在一年多的运作中，云南省持卡就医工作进展顺利，你们采取了什么样的措施？
熊武：我省异地就医联网结算试点工作按照课题调研、健全制度、系统建设和网络布点的顺序逐步展开。2008年，我省成立了课题研究组，省领导担任组长，异地持卡就医购药是其中的一个子课题。经过相关人员和专家深入9个州市的实地调查、采集数据、统计分析以及对到其他省市学习考察，最终形成了近4万字的课题研究报告，提出了10条对策和建议，为制定科学合理的实施方案提供了理论支持。在调研的基础上，结合省情和医保管理的实际，我们提出了“参保地待遇、就医地管理、联网实时结算”的管理模式，并构建了统一的制度体系。
记者：社保信息系统在方便参保人员就医看病中起着极为重要的作用，异地就医是个难点，云南省在这方面是怎么做的？
熊武：我们按照“统一标准、信息共享、节约高效”的原则，依托现有劳动保障业务专网，通过系统软件开发、硬件升级、网络提速等手段，建设了全省统一的异地就医结算系统。
我们经过对管理、技术、开发成本等方面的比较分析，选择了“业务集中处理”的建设模式，即重点建设省级异地结算系统平台，各统筹区配备结算终端进行系统互联，最终实现异地结算交易集中在省异地结算中心系统进行。就医地使用异地结算系统终端进行异地结算审核，参保地使用异地结算系统终端进行异地结算管理。异地持卡就医联网结算信息系统具备信息交换、身份认证、待遇计算、统筹区之间垫支基金清算、基金管理等功能，实现了参保人员就医购药的即时结算。
为了保证异地持卡就医联网结算试点工作的顺利开展，我们从两个方面部署实施。一是先试点后扩大。2009年8月，我们在省本级、曲靖市、普洱市、怒江州等地，试运行异地持卡就医联网结算系统；2010年，我们又将异地持卡就医联网结算系统部署到保山、丽江等6个州市。二是广泛宣传。我们向广大参保人员进行宣传，向医保经办机构、两定机构进行动员。同时，我们对费用审核、稽核、结算、清算、系统操作等关键业务进行专门培训，确保日常业务顺利开展。
记者：一年多的实践，想必参保人员已经感受到了政府作出的积极努力，现在实际效果如何？
熊武：可以说，经过一年多的实践，异地就医联网结算试点工作取得了初步成效。
首先，实现了参保人员在不同统筹区就医购药联网实时结算，解决了参保人员垫付费用多、报销周期长的难题。截至2010年6月底，我省已有10个统筹区实现了异地持卡就医联网结算，可提供异地就医持卡联网结算的两定机构有968个，近300万参保人实现了持卡异地就医，实时结算，不再需要自己垫付医疗费用。目前，通过异地就医系统结算人次达到10.07万人。参保人员直接刷卡结算，不再需要为100多元的费用返回参保地等待几个月进行费用报销，大大方便了参保人员。异地持卡住院4701人次，住院费用总额7666.50万元，医保基金支付4761.5万元。由此可见，开展异地就医联网结算后，参保患者平均每人减轻了1万元左右垫付医疗费用的负担，得到了参保人员的称赞。
其次，提升了医保服务管理水平，确保了基金安全。实践证明，“参保地待遇、就医地管理、联网实时结算”的管理模式，对提升医保服务管理水平和确保基金安全非常有效。“参保地待遇”有利于确保基金支付的公平性，也有利于医保经办机构掌控基金收支平衡。“就医地管理”不仅有利于提高基金监管的实效性，而且有利于建立异地协查机制，降低管理成本，避免了不必要的纠纷。“联网实时结算”取消了过去异地就医凭借发票报销的环节，杜绝了少数参保人员利用虚假发票诈骗医保基金等问题。
再其次，促进了社保卡的推广应用。到目前为止，我省持卡人数达到643万人，持卡率为83%。社保卡统一使用为我省医保信息化建设和异地持卡就医联网结算提供了有力支持，而异地持卡就医联网结算也有力推动了社保卡的应用。
声明：本站原创文章所有权归无忧保所有，转载务必注明来源；
转载文章仅代表原作者观点，不代表本站立场；如有侵权、违规，请联系qq：1070491083。
