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天津市副市长李文喜谈推动城乡居民医疗保障四体会
按照国家城乡统筹发展的战略思路，天津市在今年实现了居民基本医疗保险城乡一体化，基本医疗保险制度覆盖了城乡全体从业人员和居民、本市人和外来人员、本国人和外国人及台港澳人员，城乡职工和居民参保率达到90%以上，进入了全民医保的新阶段。简要介绍几点做法和体会。
一、从有利于促进城乡经济社会统筹发展的高度统一思想认识，增强顺势而为的紧迫感
胡锦涛总书记对天津工作先后提出了“一个排头兵”、“两个走在全国前列”和“五个下功夫、见成效”的重要要求，今年两会期间，又对天津经济社会发展提出了“四个着力”的工作任务，都要求在加快经济发展的同时，做好保障和改善民生工作。就医疗保障工作而言，在2009年以前，天津市医疗保障制度主要由职工医保、居民医保、新农合和医疗救助制度构成，业务管理涉及人力资源和社会保障、卫生、民政等部门。筹资标准和参保组织、待遇标准和保障水平、经办体制和服务方式等方面存在较大差距。
近年来天津市城市化建设步伐明显加快，城乡差距逐步缩小，而医疗保障的广泛性、公平性问题日益突出，成为必须破解的难题。打破城乡二元结构，统筹解决农村人口和城镇居民的医疗保障问题，是完善医疗保障制度，实现人人享有基本医疗保障的关键所在。全市上下在医疗保障城乡统筹问题上的思想认识高度统一，下决心打破城乡医疗保障制度二元分治格局，把原有城镇职工、城镇居民、新农合、医疗救助制度，整合为城乡统一的制度体系，实现医疗保障制度在更高层次上的更好发展。
二、从有利于推进全民医保目标尽快实现的高度统一管理职能，增强体制创新的使命感
2008年6月，天津市制订了《关于新型农村合作医疗制度管理职能划转有关问题的通知》，明确原由卫生部门管理的新农合工作划转交由劳动保障部门管理。分管劳动保障、卫生工作的两位副市长亲自挂帅，成立了由相关部门组成的领导小组和工作组。市劳动保障、卫生、财政、审计、农委等部门共同制定印发了移交实施方案。交接过程中，确立了积极稳妥、工作有序、基金先接、人随事走、原有统筹层次不变的原则，要求相关各方要站在城乡统筹的高度，保证交接工作期间政策和队伍稳定，保证参合人员报销待遇不受任何影响，保证基金的安全。经过充分准备和全市动员，整个移交工作从业务职能、经办网络（设备）、账户基金及工作人员等四个方面分别展开，在短短的一个月内实现了政策、基金、人员、经办和财产的平稳移交，确保了交接工作期间工作不断、队伍不乱、政策不变、待遇不减，为实现城乡统筹打下了坚实基础。
三、从有利于促进新型制度可持续发展的高度统一制度规划，增强制度整合的责任感
新农合职能的移交不应是职能的平移，而是统筹城乡医保制度的开始。为此，我们迅速调整工作重心，把精力集中到城乡保障制度的整合上来。根据天津的实际，我们确定统筹城乡医保的目标是建立全市统一的城乡居民基本医疗保险制度。基本思路是坚持一个总的原则、把握四个重点。
一个总的原则是：立足低水平起步，着眼制度的可持续发展，强调大数法则和政府的有限责任，综合平衡，统筹安排，加快建立城乡居民医保制度，实现全覆盖。
把握四个重点：
一是一个制度、全市统筹。凡是具有本市户籍的全部农村居民、城镇非从业居民以及在本市就读的农民工子女、外地户籍和外国学生儿童，全部纳入保障范围，统一执行一个制度，实行市级统筹。制度覆盖人数达到530万人。
二是多档选择、待遇挂钩。根据城乡居民收入水平的不同，制定了多个参保档次，由城乡居民自主选择缴费，缴费多的待遇相对较高，缴费少的待遇相对较低。首先是筹资标准，学生儿童每人每年100元，其中个人缴费50元，政府补助50元；重度残疾、享受低保待遇的人员和特殊困难家庭的学生儿童，个人不缴费，由政府全额补助。其他城乡居民筹资标准分为三档，由参保人员自愿选择参加。一档为每人每年560元，其中个人缴纳330元，政府补助230元。二档为每人每年350元，其中个人缴纳160元，政府补助190元。三档为每人每年220元，其中个人缴纳60元，政府补助160元。重度残疾人、享受低保待遇的人员、特殊困难家庭人员和城镇低收入家庭60周岁以上的老年人，个人不缴费，由政府全额补助。其次是待遇标准。第一项是住院（含门诊大病）医疗保险待遇。学生儿童最高支付限额为18万元，平均报销比例为60%。成年居民按照560元筹资标准缴费的，最高支付限额为11万元，平均报销比例为60％；按照350元筹资标准缴费的，最高支付限额为9万元，平均报销比例为55％；按照220元筹资标准缴费的，最高支付限额为7万元，平均报销比例为50％。上述报销标准中，一级医院（含社区医疗机构）不设起付标准，二级医院起付标准为300元，三级医院起付标准为500元。第二项是门急诊大额医疗费用补助。在一个年度内，城乡居民在一级医院和社区医疗机构就医发生的门急诊医疗费用，起付标准为800元，最高支付限额为3000元，按照缴费档次的高低，分别补助40%、35%和30%。第三项是学生意外伤害附加保险待遇。在城乡居民基本医疗保险的基础上，建立统一的学生儿童意外伤害附加保险，解决学生儿童因意外伤害发生的医疗费用补偿和伤残、死亡补助问题。第四项是生育待遇。参保孕产妇符合计划生育政策生育子女的，其住院分娩费用由城乡居民基本医疗保险基金按照规定给予报销，同时享受每出生一人给予100元标准的生育补助。
三是坚持社区导向，建立城乡居民门急诊补助制度。新的制度明确参保人员在一级医院和社区卫生服务中心住院就医不设起付标准，报销比例高于二、三级医院；参保人员在社区医疗机构发生的门急诊医疗费用按照规定标准报销。通过政策倾斜引导参保人员到社区医疗机构就医，意在充分利用基层医疗卫生资源。
四是统一管理和经办，充分发挥街道社区劳动保障服务平台作用。各项政策和管理标准统一由市人力资源和社会保障行政部门制定，经办服务按照人员类别和经办服务流程，分别由社区劳动保障服务中心、学生医保服务中心和专门经办机构负责。
按照上述思路，经过审慎研究、密集座谈、反复论证，2009年4月，天津市政府印发了《关于印发天津市城乡居民基本医疗保险规定的通知》，正式建立起城乡一体化的居民医保制度体系。新制度最突出的特点是在统一制度的基础上，根据城乡居民收入水平的不同，设计多个参保档次，由居民自主选择缴费，并与待遇挂钩，将医疗保险这一公共产品的公平性、可及性与公众的自主选择、灵活性相结合。至此，天津市新农合制度光荣地完成了历史使命，农村居民转而全部纳入基本医疗保险。随后，市政府办公厅转发了民政、人力社保、财政、卫生部门关于进一步完善城乡医疗救助制度的实施意见，建立了全市统筹、城乡一体、统一经办管理、与基本医疗保险制度相衔接的城乡医疗救助制度，标志着医疗保障制度向更深层次推进。
四、推动城乡居民医疗保障制度的几点体会
城乡居民基本医疗保险制度的建立固然需要前瞻后顾、综合考量，推动制度的有效运行更是一场大考。从制度设计之初，我们就开始预判制度推动的整个过程，实践证明，政策吸引、体制顺畅、经办高效和深入宣传是城乡居民医保四个有效的助推器。
首先是政策吸引。从历史沿革的角度看，城乡居民基本医疗保险实际上是家属半费医疗和农村合作医疗合二为一的产物，筹资标准和待遇水平的设定必须注意保持与城镇职工的适当梯度，又要注意拉平市民和农民的差距。一方面与居民相比，城镇职工收入稳定、水平较高，筹资标准和待遇水平自然也高，但在疾病及医疗费用面前，并没有身份的区别，保持差距，但应适当，设计城乡居民医保筹资标准和待遇水平时必须拿捏好分寸和尺度。另一方面城镇居民医保启动晚于新农合，但筹资标准和待遇水平又高于新农合。拉平差距则意味着不是降低城镇居民的筹资标准，就是提高农民的筹资标准，两者均有相当的负面影响。为解决这个棘手的问题，我们从不同人群经济承受能力不同的角度出发，设计了三个档次，分别照顾不同收入人群的实际，但即使按最低档次缴费，其待遇水平也比新农合的平均水平要高，住院报销平均50%，基本能够满足参保人员的医疗保障需求。有了深度的考虑、较为精细的算账，老百姓心明眼亮，增强了政策的吸引力。
其次是体制顺畅。新农合移交管理后，如何重新梳理、改造、提升经办管理体制，是影响城乡居民基本医疗保险推动难点。在参保组织环节，以区县各级劳动保障服务机构为主，同时市人力资源和社会保障部门与市教育部门联合成立学生医保服务中心负责协助学校和托幼机构组织学生、儿童参保。在报销环节以原有医保经办机构及经办模式为主，整合后的涉农区县新农合经办机构负责所在区县参保患者垫付费用的审核；在解决学生儿童报销结算问题上，本着尊重实际、方便参保人的原则，与相关商业保险公司商定，由其继续按照自己的服务模式，承担学生意外伤害附加保险的报销工作。由人力社保部门代表政府实施统一行政管理，以社会保险经办机构为主经办，综合考虑，统一规划，协调推进，既保持了医疗保险管理的连续性，又达到了充分利用医疗保险系统现有资源，节约成本，提高效率的目的。
第三是深入宣传。与城镇职工医保不同，城乡居民基本医疗保险的基本原则是自愿参保，单靠行政推动显然不适合新制度的要求，也不符合现实情况。在没有强制性参保组织手段的情况下，建立科学有效的动员参保机制就成了推动城乡居民医保的重要保证，而宣传则是动员参保最重要的手段。在推动过程中，我们要求宣传工作要分阶段、有重点、逐步深入。要通过由点到面的多种形式宣传，全面普及城乡居民基本医疗保险的政策知识，及时发布工作动态，把意义讲透、政策讲明、内容讲清，使百姓能够深入了解参保、报销的各项政策规定，充分体会政府为人民群众办实事、办好事的决心，为制度的顺利启动创造良好的舆论环境。在宣传过程中充分发挥新闻媒体、区县劳动保障局、经办机构及相关部门的作用，做到集中宣传和跟踪报道的紧密结合。同时统一宣传口径、创新宣传形式，注重宣传效果。
最后是经办高效。能否让参保人员充分享受到政策的实惠，关键看经办。没有高效率的经办服务，再好的政策执行起来也会打折扣。在理顺经办管理体制的基础上，我们重点抓住了参保信息网络系统建设、定点医院联网和社会保障卡发放这三个关键环节。原新农合覆盖区县的定点医院联网率低，而且地域广阔，分布分散。没有完善的信息系统做支撑，参保人员看病报销会非常繁琐，几十元的医疗费用报销可能要往返数次、多费周折。在优化经办流程的基础上，我们以提高网络速度、推进涉农区县定点医院联网和加大社会保障卡发放力度为重点，争取财政部门给与大力支持，全力推动城乡居民基本医疗保险经办系统信息化建设，以满足城乡居民参保报销的实际需要，提高政策执行效率。
居民医疗保险实施城乡统筹以后，最显著的效果有两个：一是减小了重复参保。天津市原来参加新农合的农村居民有40万人同时参加了城镇职工基本医疗保险和农民工医疗保险，此外还有近4万人跨统筹区县重复参保，制度统筹后，统一组织参保，有效整合了参保资源。二是避免了经办管理系统的重复投入。制度统筹以后，天津市在原医疗保险经办网络的基础上，对经办系统软硬件进行提升改造，比新建一套新农合信息系统节省资金2150万元。
当然，由于制度刚刚实施，有些地方还不尽完善，需要在实践中不断改进。下一步，我们要按照国家深化医药卫生体制改革的目标要求，进一步健全制度，改进工作，为深入推进全民医保做贡献。
(作者李文喜系天津市副市长)
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