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吉林：大病超过10万元可报销80%-保险从业考试
《吉林省城乡居民大病保险实施办法(试行)》于2013年1月1日起施行，2013年7月1日起即时结算。2013年7月1日前参保(合)患者就医中发生的大病保险费用先由个人垫付，7月1日后到指定经办机构报销。 办法指出，我省在基本医疗保险和新农合基础上开展城乡居民大病保险，力争用三年左右时间，基本建立起覆盖全省城乡居民的大病保险制度，切实解决城乡居民因病致贫、因病返贫问题。 筹资标准 城镇每人60元 农村每人50元 经测算，2013年城乡居民大病保险筹资标准确定为城镇居民每人60元，农村居民每人50元。随着保障水平的提高，筹资标准可适当提高。从城镇居民医保基金、新农合基金结余部分划出一定额度作为大病保险资金；结余不足或没有结余的地区，在城镇居民医保、新农合年度提高筹资时统筹解决。2013年的大病保险资金，先从2013年新增的城镇居民和农村居民补助资金中人均分别提取40元，再从结余中提取城镇居民人均20元和农村居民人均10元，统一用于购买大病保险。城乡居民大病保险统筹层次确定为省级统筹，城镇居民和农村居民大病保险分别运行。 报销标准 报销比例分段递增 起码50% 城镇职工和城镇居民基本医疗保险、新农合参保(合)人员均可享受大病保险，初期首先启动城镇居民、新农合大病保险。 参保(合)人发生高额医疗费用时，大病保险在城镇居民医保、新农合报销后，对需个人负担的合规医疗费用给予再补偿。补偿比例逐步达到个人实际负担的住院合规医疗费用50%以上。 城镇居民参保人员住院合规医疗费用，自付部分年累计超过8000元的，新农合年累计超过5000元的，以个人自付总额超过8000元和5000元为补偿基数(年度内多次住院的补偿基数累计计算)。报销比例分段递增，补偿基数以上0~1万元(含1万元)报销50%；1~5万元(含5万元)区间每增加1万元，报销比例提高1%；5~10万元(含10万元)报销65%；10万元以上报销80%。报销额度不封顶。保障水平将逐年调整，并向社会公布。 城乡医疗救助在大病保险后进行，城乡医疗救助的用药和诊疗范围分别参照基本医疗保险、大病保险的有关政策规定执行。 报销比例分段递增 城镇居民参保人员住院合规医疗费用，自付部分年累计超过8000元的，新农合年累计超过5000元的，以个人自付总额超过8000元和5000元为补偿基数(年度内多次住院的补偿基数累计计算)。 补偿基数以上金额 报销比例 0~1万元(含1万元) 报销50% 1~5万元(含5万元) 每增加1万元，报销比例提高1% 5~10万元(含10万元) 报销65% 10万元以上 报销80% 十项费用不列入 大病保险补偿范围 合规医疗费用，指实际发生的、合理的医疗费用。在吉林省城乡居民大病保险管理范畴内，合规医疗费用是指除规定不予支付的事项以外的所有实际发生的医疗费用。下列情形之一所发生的自付医疗费用，不列入大病保险补偿范围： 1.门诊(含门诊慢性病、门诊特定项目等)、急诊； 2.未经医保、新农合经办部门批准，在非定点医疗机构住院； 3.生育、计划生育及因工(公)负伤类的医疗； 4.在零售药店购药； 5.使用超出《中华人民共和国药典》范围以外的药品； 6.各类器官、组织移植的器官源及组织源； 7.人工器官和体内置放材料，超过社会医疗保险限量限价规定； 8.新型昂贵的特殊检查、昂贵的新特药品及进口药品费用：如PET－CT、各类胶囊镜检查、靶向治疗药物等；(具体目录另行规定) 9.超过国家、省市物价部门规定对社会医疗保险标准收费价格； 10.对突发性疾病流行和自然灾害等因素所造成的大范围急、危、重病人的抢救。 定点医院 大病保险不再增设定点医院 城镇居民基本医疗保险和新农合定点医院同时作为城乡居民大病保险定点医院，大病保险不再另行增设定点医院。参保(合)患者住院时在定点医院享受大病保险即时结算服务。 参保(合)患者住院费用进入大病保险报销范围时，承办机构的信息系统自动显示，并告知病人或家属。患者出院时大病保险费用即时结算。大病保险报销费用承办机构先行预付给定点医院。 参保(合)患者需省内异地就医的，要按照基本医疗转诊规定办理，未按基本医疗转诊规定转诊的患者，不享受大病保险。同时，要告知参保地大病保险经办机构，所需费用由个人先行垫付，经当地大病保险经办机构审核后报销。 保费管理 商业保险机构承办保费收入 按现行规定免征营业税 根据城乡居民医保和新农合的实际情况，现阶段参保的城乡居民大病保险和参合农民大病保险分别采取医保机构承办和向商业保险机构购买服务的方式，探索科学规范的承办方式，不断提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。 采取向商业保险机构购买服务方式的，要通过政府招标选定承办大病保险的商业保险机构。省医改领导小组委托招标代理机构，进行商业保险公司承办机构的遴选工作。 经遴选确定商业保险承办机构后，按照全省大病保险基本政策，由各市(州)政府、长白山管委会、各县(市)政府委托省级新农合经办机构与中标的商业保险机构签订合同。商业保险机构承办大病保险的保费收入，按现行规定免征营业税。 按照收支平衡、保本微利的原则，建立政府和商业保险机构风险共担的调节机制。 各级卫生管理部门通过日常抽查、建立投诉受理渠道等方式对商业保险进行监督检查；要掌控合同终止和解除合作的主动权，对违反合同约定，或发生其他严重损害参保(合)人权益的情况，可提前终止或解除合作，并依法追究责任。 承办大病保险的医保经办机构和商业保险机构要建立大病信息通报制度，及时公开大病患者医保支付情况，人力资源社会保障、卫生、保险监管部门要强化政策联动，及时将协议的签订和执行情况以及大病保险筹资、待遇支付、结算效率和全面收支等情况向省医改领导小组汇报，同时向社会公开，接受社会监督。
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