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“湛江模式”试点将逐步扩大-保险从业考试
商业保险引入社会保障体系，通过保险公司提供大额补充保险，群众在不多出一分钱的情况下，得到了更大的保障。 昨日，记者从广东保监局了解到，上述“湛江模式”经过近四年来的实践，准备以多种形式在广东省内逐步扩大试点。 保监会主席项俊波日前在调研广东省保险市场时对商业保险参与医疗卫生体制改革的“湛江模式”进行了充分肯定。 据介绍，“湛江模式”下，城乡居民基本医疗参保人个人缴费实现了拆分：个人缴费的85%继续参保基本医疗，人保健康提供无偿管理服务；个人缴费的15%向人保健康购买大额医疗补助保险服务，提高参保人医疗保障额度。在此情形下，保障效应得以放大。 湛江市社保部门、医保定点医院、人保健康建立三方合作机制，进行一体化管理。通过“湛江模式”，参保群众只需支付自付费用即可出院，其余费用由社保部门与医院直接结算。而保险公司则采取“总量控制、按月预付、年终结算”的先预付后审核结算方式，每月按实际应付款总额的80%预付给定点医院。10%左右作为年终结算资金，10%作为审核资金，待赔付案件审核完毕后，根据审核结果多退少补。 近四年来的实践证明，“湛江模式”能够提高政府管理效率、改善群众医疗保障状况，保险公司经营风险可控。
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