关于巩固完善宿州市城镇职工及居民大病保险制度的意见

宿人社秘〔2016〕106号

关于巩固完善宿州市城镇职工及居民大病保险制度的意见

各县（区）人力资源和社会保障局、财政局，各有关单位：

为有效提高重大疾病保障水平，健全多层次医疗保障体系，根据安徽省人民政府《关于巩固完善城乡居民大病保险制度实施意见》（皖政办〔2015〕55号）和省人社厅、财政厅《关于巩固完善城镇居民大病保险制度的意见》（皖人社发〔2016〕1号）文件精神，结合我市实际，提出如下意见。

一、基本原则和主要目标

（一）基本原则。坚持“以人为本、保障大病、统筹协调，政策联动、政府主导、商业承办、稳步推进、持续实施”的原则，进一步推进大病保险制度建设，全面实施城镇职工和居民大病保险（以下简称大病保险）。

（二）主要目标。大病保险支付比例达到50%以上；2016年，进一步完善大病保险制度，做好与医疗救助等制度的紧密衔接，共同发挥托底保障功能；2017年，建立起比较完善的多层次医疗保障体系，提高保障水平，避免参保人员因病致贫、因病返贫。

二、保障对象和范围

（一）保障对象。参加我市城镇职工医疗保险、城镇居民（含在校大学生）基本医疗保险的人员。

（二）保障范围。参保人员在享有城镇职工医疗保险或城镇居民基本医疗保险待遇的同时，在一个参保年度内个人自付（不含起付标准）的基本医疗保险政策范围内的费用（包括住院、大病门诊、门诊特殊病和超出职工、居民医疗保险最高支付限额以上的“三个目录”内的费用）及不在“三个目录”内的住院（或大病门诊）临床治疗时确需的治疗类药品费用，达到规定标准的，可享受大病保险待遇。

三、筹资机制和标准

（一）筹资机制。从城镇职工和居民医保基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金，参保人员不再另行缴费。医保基金有结余的，利用结余筹集大病保险资金；结余不足或没有结余的，在年度筹集的基金中予以安排。大病保险实行市级统筹。即全市统一筹资标准、统一进行招标、统一经办流程、统一费用核算、分级经办管理。

（二）筹资标准。大病保险筹资标准原则上为每人每年30元左右，通过公开招标确定。

四、起付标准和支付范围

（一）大病保险起付标准为2万元

1、起付标准依次从合规费用、个人自付基本医疗保险政策规定范围内费用中计算。

2、对一个参保年度内办理2次及2次以上大病保险待遇支付的，起付标准只计算一次。

（二）以下费用纳入合规费用支付范围：

1、参保人员住院或大病门诊、门诊特殊病规定限额内治疗使用乙类药品及基本医疗保险支付部分费用药品、诊疗项目和材料等个人先自付的费用；《安徽省基本医疗保险、工伤保险和生育保险基本药品目录》（2010版，以下简称《药品目录》）外的但属于临床治疗确需的治疗类药品费用，其中，凡在国内实行赠药的靶向药品（或其他药品），以该赠药方案规定的应由个人自费购买药品费用为合规费用的上限。

2、经批准转外医院门诊手术或住院治疗，个人先自付的范围内医疗费用；参保人员经医疗保险经办机构审核确认为因公（探亲）外出期间因急诊住院，个人先自付10%的范围内医疗费用；参保人员经医疗保险经办机构审核确认为因不了解政策，首次在统筹区外的医疗保险定点医疗机构住院，个人先自付30%的范围内医疗费用。

3、一个参保年度内，参保人员住院医疗费范围内个人分段按比例自付费用。

（三）以下项目不纳入合规支付范围：

1、在市内非定点医疗机构和市外非当地医保定点医疗机构发生的费用（在非医保协议医疗机构发生的医疗费用）。

2、普通门诊、急诊门诊和长期慢性病门诊费用。

3、基本医疗保险住院、大病门诊和门诊特殊病起付标准以下个人自付部分。

4、《安徽省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2010年版）》规定的单味或复方均不支付费用的中医药饮片及药材、单味使用不予支付费用的中药饮片及药材。

5、应当由工伤保险、生育保险基金或第三方承担的医疗费用。

6、因突发性疾病流行和自然灾害等因素造成的医药费用(国家规定的疾病和费用除外)。

7、市人社局、财政局、卫计委、物价局四部门联合下发的《宿州市城镇职工基本医疗保险诊疗项目及医疗服务设施规定》（宿人社秘〔2016〕91号）规定的不予支付费用的诊疗项目。普通病床床位费超过45元／日以上的。

8、各种未经国家批准、准入的药品费用及住院期间在门诊和院外购买药品费用。

9、经经办机构确认属于临床滥用、与病情不相符或违反医药价格政策的医疗费用。

10、住院期间非抢救时使用的抢救类药品和血液制品。

11、统筹地区规定的其它不列入合规范围的医药费用。

五、支付比例

一个参保年度内个人负担合规医疗费用累计超过起付标准的部分，大病保险实行分段计算、累加支付。

（一）对超过大病保险起付标准的符合“三个目录”规定的医疗费用，由大病保险基金按50%-80%的比例支付，分段支付比例见下表。

（二）对超过大病保险起付标准的《药品目录》外的合规药品费用，由大病保险资金按50%比例支付。

（三）参保人员基本医疗保险待遇中断期间发生的医疗费用，不计入当年个人自付费用，不享受大病保险待遇。

六、经办服务管理

（一）高度重视，密切协作，做好大病保险制度衔接。各县区要高度重视，加强领导，根据工作职责，密切协作和配合，

确保做好大病保险制度衔接。

（二）签订合同，明确责任，落实好大病保险政策。市医疗保险经办机构要与中标商业保险机构签订合同，明确合作双方的责任、权利和义务。对超过合同约定盈利率以上的部分返还医保基金；对政策性亏损按招标确定的比例分别由医保经办机构和商业保险机构承担；对非政策亏损全部由商业保险机构承担；中标的商业保险机构承办大病保险获得的保费应实行专帐管理，单独核算，确保资金安全，保证偿付能力和及时赔付，确保将好的政策落实好。

（三）规范监督，协同配合，加强对医疗服务行为和费用的管控。医疗机构要遵循临床路径和诊疗规范，合理检查、合理用药、合理治疗，建立和完善结算服务流程，完善内部信息管理系统，提高服务质量。医保经办机构要通过多种方式加强监督管理，防控不合理医疗行为发生，保证医疗服务质量。商业保险经办机构要充分发挥医疗保险机构的作用，协同规范医疗行为，控制医疗费用。

（四）加强宣传，营造舆论，确保大病保险政策深入人心。各县区有关部门要加强对大病保险政策的宣传和解读，使群众广泛了解大病保险政策，为大病保险工作深入推进营造良好社会氛围。

本意见自新的参保年度起施行。

宿州市人力资源和社会保障局宿州市财政局

2016年5月16日