关于印发丹东市部分高值药品医保管理暂行办法的通知

丹人社发〔2016〕102号

丹东市人力资源和社会保障局关于印发

丹东市部分高值药品医保管理暂行办法的通知

各县（市）区人力资源和社会保障局、市社会医疗保险管理局及相关单位：

现将《丹东市部分高值药品医保管理暂行办法》印发给你们，请遵照执行。

丹东市人力资源和社会保障局

2016年5月30日

丹东市部分高值药品医保管理暂行办法

第一条 根据《辽宁省人民政府办公厅关于印发辽宁省城乡居民大病保险实施方案的通知》（辽政办发[2015]103号）和《关于印发辽宁省部分高值药品医保管理暂行办法的通知》（辽人社发[2016]2号）精神，统筹考虑我市经济发展水平和城镇大病保险基金承受能力，发挥市场机制作用和大病保险精准保障功能，减轻人民群众罹患重特大疾病应用高值药品所致的医疗费用负担，解决部分群众因病致贫、因病返贫的问题，特制定本暂行办法。

第二条 本办法所称的高值药品是指城镇基本医疗保险药品目录外，价格昂贵、疗效确切、患者必须、难以替代的药品。按照以人为本、适度保障、循序渐进和公正公平的原则，根据各地推荐病种排序、专家论证结果择优选取，经与生产企业谈判协商，将谈判结果达到预期目标的药品纳入我省城镇职工大额补充保险和城镇居民大病保险（以下统称为城镇大病保险）合规医疗费用支付范围。

第三条 省人力资源社会保障厅负责组织各地病种推荐、专家论证和与企业谈判协商工作。市人力资源社会保障部门按照谈判结果统一执行高值药品的医保支付价格以及相关慈善服务等项目，与药品生产企业签订经谈判确认的药品医保支付价格和服务协议并具体实施。

第四条 高值药品纳入城镇大病保险合规医疗费用支付适用的人员范围为享受我市城镇职工和居民基本医疗保险待遇，并参加城镇大病保险的参保人员中，符合药品适用范围以及诊断标准并经备案确认的患病人员。

第五条 高值药品纳入城镇大病保险合规医疗费用支付所需资金在原城镇大病保险基金中列支。

第六条 全市执行统一的支付标准。符合条件的参保人员，在定点医疗机构由责任医师开具处方并在指定定点药店购买高值药品的费用，按照谈判议定的医保支付价格，城镇居民大病保险和城镇职工大额补充保险的支付比例分别为50%和55%，不设置起付线，年度最高支付限额为5万元/人。

第七条 下列费用不纳入高值药品合规医疗费支付范围：

1．参保人员不符合药品适应症以及诊断标准，未经备案使用药品的费用；

2．参保人员未按照规定的流程和要求办理发生的医疗费用；

3．应由慈善救助项目支付的药品费用。

第八条 统筹区域内选择具备相应技术资质的医疗机构，为参保患者提供疾病诊断、检查检测和药品处方及应用等相关医疗技术服务，协助药品生产企业为参保人员提供经谈判确定的检测等服务。

第九条 建立高值药品指定责任医师制度，与慈善项目的责任医师相衔接。指定责任医师应由定点医疗机构中与大病保险药品相关临床学科的具有高级专业技术职称的医师或科室主任担任，统筹区域内指定两人。

指定责任医师职责：

（1）负责对参保患者使用大病保险高值药品治疗的诊断、评估、开具处方和随诊跟踪；

（2）负责对参保患者病情发展后续用药确认；

（3）负责对参保患者大病保险药品治疗流程的宣教、咨询；协助提醒参保患者向药品企业申请无偿供药手续；

（4）指定责任医师在接诊过程中，应认真核对参保患者个人信息，做到人、卡相符，严格依照药品使用说明书，准确把握大病保险药品适应症，不得扩大或调整使用范围，并在病志中真实记录病情、开药时间和剂量等相关内容。

(5）按照合理布局、适当竞争的原则，选择诚信服务等级较高、医疗保险管理规范的肿瘤定点药店作为高值药品指定定点药店的备选范围，经药品企业推荐，由市人力资源和社会保障部门择优选取。参保患者按规定提供相关资料在指定定点药店购药。统筹区域内大病保险高值药品指定定点药店不少于两家。

（一）申报条件

符合下列条件的肿瘤定点药店，可申请大病保险高值药品指定定点药店：

（1）愿意承担大病保险药品定点服务，并连续五年以上具备一般纳税人资质的药品零售连锁企业；

（2）符合食药监部门制定的《药品经营质量管理规范》有关冷链产品的采购、经营、运输、储存等规定；

（3）能够配备相应符合gsp要求和大病高值药品销售的质量管理人员和操作人员；

（4）近三年内，无违反医疗保险相关政策和《定点零售药店售药服务协议》的行为；

（5）交通便利，参保人日均服务量400人次以上，且日均医保刷卡3万元以上；

药品连锁企业中的加盟店或承包店不具备申报资格。

（二）指定定点药店职责

（1）建立大病保险药品供应管理制度；

（2）设置大病保险药品服务岗位，配备专人负责本单位大病保险药品管理服务工作，明确职责，规范流程；

（3）加强大病保险药品销售、保存及处方留存等管理工作；

（4）完整记录参保患者大病保险药品使用信息、跟踪用药情况并定期上报。

大病保险高值药品指定定点药店法人代表或经营地址等发生变更时，即不再具备相应资格。

第十一条 按照简单易行、逐步过渡的原则，采取参保人员先行垫付、按年结算的方式，由承办城镇大病保险的商业保险公司及时结算参保患者的医疗费用。商业保险公司可派驻专员到指定定点药店提供处方审核和即时结算等服务。

第十二条 积极推进商业保险公司与指定定点药店的联网结算，尽早实现指定定点药店购药“一站式”结算服务。同时，做好异地就医人员高值药品医疗费结算工作。

第十三条 完善与承办的商业保险公司、定点医疗机构和定点零售药店的管理服务协议。加强对承办的商业保险公司履行协议的监管，加强定点医疗机构以及指定责任医师的提供服务和药品处方的审核，加强指定定点药店药品管理和服务质量的监督，严厉打击伪造处方等欺诈骗保行为，对于违规的机构和个人要按照情节依法依规予以相应处理。

第十四条 如遇国家重大政策调整或药品被调整列入《辽宁省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》，应按照有关规定执行，不再适用于本办法。

第十五条 本暂行办法由丹东市人力资源和社会保障局负责解释。

第十六条 本办法自2016年1月1日起施行。

附件

1. 丹东市适用高值药品参保人员资格认定表

2. 纳入辽宁省城镇大病保险合规医疗费用支付范围的药品信息表

3. 纳入辽宁省城镇大病保险的高值药品适用范围

附件1：

丹东市适用高值药品参保人员资格认定表

申报人确认签字：

附件3：

纳入辽宁省城镇大病保险的高值药品适用范围

一、甲磺酸伊马替尼

（一）慢性髓性粒细胞白血病和急性淋巴细胞白血病

适用于费城染色体阳性的慢性髓性白血病慢性期、加速期或急变期患者；适用于成人复发的或难治的费城染色体阳性的急性淋巴细胞白血病患者。

（二）胃肠间质瘤

适用于不能切除和/或发生转移的恶性胃肠道间质瘤的成人患者。

二、曲妥珠单抗

适用于her-2过度表达的转移性乳腺癌患者，不适用于乳腺癌辅助治疗。

高值药品指定责任医院

1、丹东市第一医院

2、丹东市中心医院

高值药品指定责任医师

1、丹东市第一医院血液科 顾红玉

2、丹东市中心医院血液科 兰学晶

3、丹东市中心医院普外科 魏义（胃肠间质瘤）

4、丹东市中心医院肿瘤科 李莉

5、丹东市第一医院肿瘤科 樊金霞

高值药品指定定点药店

1、老天祥大药房连锁有限公司中心店

2、辽宁天士力大药房连锁有限公司丹东金桥分店