关于印发昌吉回族自治州城镇居民大病保险实施细则的通知（昌州人社发〔2015〕159号）

昌吉回族自治州人力资源和社会保障局

昌吉回族自治州财政局

昌州人社发〔2015〕159号

关于印发昌吉回族自治州城镇居民大病保险实施细则的通知

各县(市)人力资源和社会保障局、财政局：

现将《昌吉回族自治州城镇居民大病保险实施细则》印发你们，请遵照执行。

昌吉回族自治州人力资源和社会保障局 昌吉回族自治州财政局

2015年12月21日

《昌吉回族自治州城镇居民大病保险实施细则》

第一章 总则

第一条 为进一步完善自治州城镇医疗保障制度，健全多层次医疗保障体系，有效提高重特大疾病保障水平，切实减轻参保居民大病医疗费用负担，根据自治州人民政府办公室《关于印发自治州开展城镇居民大病保险工作的实施方案(试行)的通知》(昌州政办发〔2015〕59号)文件精神，制定本实施细则。

第二条 自治州城镇居民大病保险覆盖的人员范围系参加了自治州城镇居民基本医疗保险的所有人员。

第三条本办法所称的城镇居民大病保险，是指参保人员住院发生属于居民医保基金报销范围的医疗费用，由居民医保基金按规定比例支付后自付的合规费用超过一定额度(以下简称起付标准)的，再由大病保险基金按本办法规定给予医疗费用补偿。

第四条 城镇居民大病保险工作遵循以下原则：坚持以人为本，统筹安排;坚持政府主导，专业运作;坚持责任共担，持续发展。

第二章筹资和待遇

第五条 城镇居民大病保险筹资标准为自治州城镇居民当年基本医疗筹资总额的5%左右，并随基金收入和医疗费用增长进行合理调整。城镇居民大病保险实行州级统筹。

第六条城镇居民大病保险基金来源于当年居民医保筹集的基金或历年结余基金，当城镇居民医保基金出现不足时，由自治州财政予以解决，或根据实际情况，适当调整筹资标准，并逐步完善多渠道筹资机制。

第七条 凡参加城镇居民基本医疗保险的参保人员均可享受居民大病保险待遇。城镇居民大病保险待遇享受期与基本医疗保险待遇享受期一致。

第八条城镇居民大病保险起付标准，以自治州统计局公布的上年城镇居民年人均可支配收入为参考进行设置。即：一个自然年度内参保居民个人自付的合规医疗费用超过上一年度昌吉州城镇居民年人均可支配收入以上的部分由城镇居民大病保险按规定支付。

第九条合规医疗费用是指实际发生的符合《新疆维吾尔自治区城镇职工基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《新疆维吾尔自治区城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录及医疗服务设施项目》等政策范围内的住院医疗费用。

本年度累计合规医疗费用=住院总费用-自费医疗费用-城镇居民基本医疗保险住院封顶限额

第十条城镇居民大病保险对于单次医疗费用个人自付的合规医疗费用超过大病起付标准的，在其结算基本医疗保险的同时给予大病保险待遇支付;未超过起付标准的，在年度内又多次住院，在其累计超过起付标准时给予支付。

第十一条 城镇居民大病保险支付比例平均不低于50%，在支付范围内不设置最高支付限额。城镇居民大病保险补偿金额=(本年度累计合规医疗费用-城镇居民大病保险起付标准)×支付比例。

(一)个人自付合规医疗费用在起付标准至5万元部分按50%支付;

(二)个人自付合规医疗费用在5万元至10万元部分按55%支付;

(三)个人自付合规医疗费用在10万元至20万元部分按60%支付;

(四)个人自付合规医疗费用在20万元以上部分按65%支付。

转往自治州外、自治区内统筹区域定点医院的，支付比例在相应报销段内降低5%;转往自治区以外定点医院的，支付比例在相应报销段内降低10%。

第三章 承办方式

第十二条 自治州城镇居民大病保险采取向商业保险机构购买保险服务的方式承办。

第十三条 承办城镇居民大病保险的商业保险机构必须具备以下基本条件:

(一)商业保险机构在新疆分公司成立3年以上，并获得新疆保监局认可的大病保险参与资质;

(二)总公司在中国境内经营健康保险专项业务5年以上，且分公司在昌吉州经营健康保险(含医疗保险)3年以上;

(三)同一商业保险集团公司所属的子公司只能1家参与竞标;

(四)具有良好市场信誉，近3年未受到监管部门或其他行政部门的违规处罚;

(五)具备完善且在自治州所有县市区域全覆盖的服务网络和较强的医疗保险专业能力;

(六)能够实现大病保险业务专项管理和单独核算;

(七)配备适应工作需要的具有医学、财务、计算机等专业背景的核保和核赔专职人员;

(八)商业保险机构总部同意，并提供业务、财务、信息技术等支持，昌吉分公司自愿参与我州大病保险业务经办投标;

(九)对与自治州已有良好合作大病保险的商业保险机构给予优先考虑;

(十)符合自治区保监会对商业保险机构的其他有关要求。

第十四条 州人力资源和社会保障局会同州财政局作为大病保险的招标人，按照公开、公平、公正和诚实信用的原则，招标确定城镇居民大病保险承办单位。自治州统筹范围内只确定一家商业保险机构承办城镇居民大病保险业务。

第十五条 州人力资源和社会保障局与招标确定的商业保险机构签署居民大病保险承保合同，合同约定合作期限原则不低于3年，每年根据年度具体事项签署补充协议。合同期满若一方不再继续合作，应提前3个月通知对方，并妥善做好衔接过渡工作。一方因违反合同约定，或发生其他严重损害参保人权益的情况，另一方可以提前终止或解除合同，并依法追究责任。大病保险合同文本由州人力资源和社会保障局另行制定。

第十六条 州社保经办机构与承办大病保险的商业保险机构签订大病保险经办服务协议，明确具体大病保险经办服务流程、权利、义务和责任。大病保险经办服务协议期限与人力资源和社会保障部门同商业保险机构签署的大病保险合同一致。大病保险经办服务协议文本由州社会保险事业管理局另行制定。

第十七条 承办居民大病保险的商业保险机构应加强与社保经办机构的居民基本医疗保险经办服务工作的衔接，落实满足大病保险经办服务工作需要的人员，负责大病保险理赔接待、档案整理，同时参与医疗保险费用审查、医疗巡查，配合处理违规等工作。

第十八条 商业保险机构经营大病保险应切实加强费用管控力度，降低大病保险管理成本，提高经营效率，据实列支所发生的费用支出，包括人力成本、硬件设备、软件开发、医疗管理、案件调查、办公运营、宣传培训等费用。

第四章 基金管理

第十九条 城镇居民大病保险基金管理按照现行城镇居民基本医疗保险基金运行与结算管理相关规定执行。

第二十条 城镇居民大病保险医疗费用按以下方式结算：

(一)城镇居民大病保险医疗费用结算与基本医疗保障相衔接，自治州统筹区域内实行“一站式”即时结算服务，确保群众方便、及时享受大病保险待遇。

(二)异地就医暂不能实现大病保险即时结算的，由就医参保患者回参保地承办居民大病保险的商业保险机构结算大病保险医疗费用;

(三)参保患者上一年度发生的异地就医大病保险费用结算期最迟不得超过次年6月，逾期不予结算;

(四)商业保险机构按月与医保定点医疗机构结算和支付大病保险费用。

第二十一条 社会保险经办机构要将城镇居民大病保险基金收支纳入医保基金预算和决算管理，按照《关于利用基本医疗保险基金向商业保险机构购买城乡居民大病保险财务列支办法的通知》(财社[2013]36号)、《利用基本医疗保险基金向商业保险机构购买城乡居民大病保险会计核算补充规定的通知》(财会[2013]21号)规定，规范账务科目管理，确保基金安全。

第二十二条 建立城镇居民大病保险风险储备金机制，当年城镇居民大病补充医疗保险基金的5%作为风险储备金。扣除风险储备金后的基金作为城镇居民大病保险基金进行使用。

第二十三条 城镇居民大病保险基金收支管理要遵循“收支平衡、保本微利”的原则，合理控制商业保险机构盈利率，确保大病商业补充医疗保险长期稳定运行，切实保障参保人实际受益水平，商业保险经办机构盈利率应控制在4%以下。

第二十四条 人力资源和社会保障、财政部门遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制大病保险承办机构盈利率，对超额结余及亏损建立相应的风险调剂机制。大病保险承办机构净赔付率为95%。实际赔付率在95%—85%之间的，按50%的比例返回医保基金，低于85%的基金结余，全部返回大病医保基金;实际赔付率在100%—110%之间的亏损额，由医保基金分担50%;实际赔付率在110%—120%之间的亏损额，由医保基金分担20%;超过120%以上的亏损额，医保基金不再分担。

第二十五条 因政策调整或发生区域性重大疾病等情况，出现大病保险费用超常规支出，可由州人力资源和社会保障、财政部门与承保商业保险机构协商，提出当年保费调整方案，经协商一致后执行。

第五章 监督管理

第二十六条 人力资源和社会保障部门要根据城镇居民大病补充医疗保险基金运行情况不断完善政策，同时督导各级社会保险经办机构加强对中标商业保险机构承办大病保险业务的监管。

第二十七条 社会保险经办机构要通过日常抽查、现场检查、建立投诉受理渠道等多种方式进行监督检查，督促中标商业保险机构按本《实施细则》和协议约定的内容提高服务质量，对其违约行为及时处理，同时做好城镇居民大病保险相关数据的统计、分析上报工作。

第二十八条 财政部门要加强基金专户的管理，审批用款计划。基金拨付审批流程为：(一)中标商业保险机构提出用款申请，报州社保经办机构审核;(二)州社保经办机构报州财政部门审核;(三)州财政部门向州社保经办机构拨付基金;(四)州社保经办机构向商业保险经办机构拨付大病保险基金。

第二十九条财政、人力资源和社会保障部门要加强对城镇居民大病保险基金的管理，核实中标商业保险机构的盈利率，规范城镇居民大病保险基金拨付流程，确保基金安全。

第三十条 州县市人力资源和社会保障、财政等部门依法对城镇居民大病保险基金收支和管理使用情况进行检查监督。基金收支管理情况定期向社会公布，接受社会监督。

第三十一条 中标商业保险机构有责任对医疗机构的医疗行为进行监督、检查和提出处罚意见，同时接受人力资源和社会保障部门、财政部门及社会保险经办机构监管。

第三十二条 各定点医疗机构要积极配合中标商业保险机构做好地区城镇居民大病保险承办业务的对接工作，配合社会保险经办机构和中标商业保险机构开展巡查和监控，做好城镇居民大病保险管理。

第六章 附则

第三十三条 城镇居民大病保险就医管理，按自治州城镇居民基本医疗保险相关规定执行。

第三十四条本实施细则由州人力资源和社会保障局、财政局负责解释。

第三十五条 本实施细则自2015年10月1日起实施。

昌吉回族自治州人力资源和社会保障局 2015年12月21日印制