湖州市人力资源和社会保障局关于印发湖州市区基本医疗保险定点医疗机构定点零售药店管理暂行办法的通知

湖人社发〔2015〕218号

湖州市人力资源和社会保障局关于印发湖州市区基本医疗保险定点医疗机构定点

零售药店管理暂行办法的通知

各有关单位：

《湖州市区基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》和《湖州市区基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》已经市人力社保局2015年第9次局长办公会议审议通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。

湖州市人力资源和社会保障局

2015年10月27日

湖州市区基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法

第一章 总 则

第一条 为加强和规范市区基本医疗保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）管理，切实提高基本医疗保险管理服务水平，根据《社会保险法》等法律法规政策规定，制定本办法。

第二条 本办法所称定点医疗机构，是指具有卫生计生行政部门核发的《医疗机构执业许可证》，经社会保险行政部门确定，取得基本医疗保险服务定点资格且与医疗保险经办机构（以下简称医保经办机构）签订医保服务协议，为基本医疗保险参保人员提供医疗服务的医疗机构。

第三条 本办法适用于市区基本医疗保险定点医疗机构及申请医保定点的医疗机构。

第四条 市社会保险行政部门负责定点医疗机构的资格审核工作，并对定点医疗机构执行医保政策实施监督管理。

医保经办机构协助社会保险行政部门开展定点医疗机构的资格审核、监督管理和考核工作，负责与定点医疗机构签订医保服务协议，对履行医保服务协议情况进行监督管理，并对违反医保服务协议的行为进行相应处理。

第二章 医保定点资格确定

第五条 确定定点医疗机构的基本原则：

（一）统筹规划，按照城乡统筹发展要求和参保人员的基本医疗需求，合理布局区域内定点医疗机构。

（二）优化配置，兼顾专科与综合、中医与西医，对符合条件的社区卫生服务中心（站）和市、区重点民生建设项目的医疗机构给予优先定点。

（三）择优定点，优胜劣汰，建立准入、退出的动态管理机制。

（四）方便就医，充分利用医疗卫生服务资源，提高医保服务效率。

第六条 经卫生计生行政部门批准取得《医疗机构执业许可证》或经军队主管部门批准有资格开展对外有偿医疗服务的下列医疗机构，可在证件有效期内申请医保定点：

（一）综合性医院、中医医院、中西医结合医院、专科医院(防治院、所)、妇幼保健院(所)；

（二）乡镇卫生院、社区卫生服务中心；

（三）门诊部、诊所（类型包括综合、中医、中西医结合、专科、坐堂诊所）；

（四）大中型企业单位中的内设医疗机构；

（五）经卫生计生行政部门批准设立的以提供基本医疗服务为主的其他医疗机构。

申请医保定点的范围不包括整形、美容等医疗机构。

乡镇卫生院、社区卫生服务中心所属的村、社区卫生服务站不单独申请医保定点资格，由乡镇卫生院、社区卫生服务中心向市社会保险行政部门备案。其他医疗机构的分设机构、协作（合作）机构应单独申请医保定点。

第七条 申请医保定点应具备以下条件：

（一）取得《医疗机构执业许可证》并正常营业一年以上，但下列情况除外：

实施国家基本药物制度、实行药品零差率销售的乡镇卫生院、社区卫生服务中心；建设规模达到二级及以上标准的医疗机构；市、区重点民生建设项目的医疗机构。

（二）近一年内，在卫生计生、市场监管、物价等行政部门无行政处罚记录，且无重大医疗事故。

（三）严格规范药品、医用材料进货渠道，有完整的“购、销、存”台账，票、账、货相符，并按规定要求实现信息化管理。

（四）上年度药品经营安全信用等级被药品监管行政部门确定为b级(含b级)以上的。

（五）医疗用房建筑面积要求：

一级及以上（含建设规模达到一级及以上标准）医疗机构应达到1500平方米以上，综合门诊部应达到500平方米以上，专科门诊部应达到150平方米以上，诊所应达到100平方米以上。

医疗用房有隔层的，隔层层高不低于2.2米。

（六）医疗机构职工应按规定参加社会保险，并及时足额缴纳社会保险费。

第八条 申请医保定点的医疗机构应提供以下材料：

（一）《湖州市区基本医疗保险定点医疗机构资格申请表》（一式二份）。

（二）《医疗机构执业许可证》副本及正、副本复印件。营利性医疗机构还需提供《营业执照》原件及复印件，非营利性医疗机构提供《民办非企业单位登记证》原件及复印件。

（三）执业医师（包括助理执业医师）注册证明等相关材料原件及复印件。

（四）医疗机构用房产权证明或租赁合同、平面布局图等相关资料原件及复印件。

（五）在职工作人员花名册。

（六）社会保险行政部门规定的其他材料。

第九条 建立医保定点资格审核制度，对申请医保定点的单位进行资格审定。

第十条 医保定点资格的确定，按以下程序办理：

（一）发布公告。在市人力资源和社会保障网发布公告，明确申报时间、所需资料等相关内容。

（二）受理申请。社会保险行政部门对医疗机构申报的资料进行初审并登记。

（三）现场考查。对申请定点的医疗机构进行现场勘查考查，如实记录考查情况。

（四） 资格审定。对申请定点的医疗机构进行综合评估，确定拟定点对象。

（五）资格确认。对拟定点的医疗机构，在市人力资源和社会保障网公示7日，接受社会监督。经公示无异议的，由社会保险行政部门予以公布。

第十一条 取得医保定点资格的医疗机构，应建立与基本医疗保险制度相适应的内部管理制度，配备必要的专（兼）职医保管理人员，并参加医保经办机构举办的医保政策、经办服务、信息管理等方面的培训。

第十二条 定点医疗机构应按规定做好与医保定点要求相关信息化建设工作，经验收通过后，由医保经办机构与该医疗机构签订医保服务协议。一年内验收未通过的，取消定点资格。

第三章 定点医疗机构管理

第十三条 医保经办机构对定点医疗机构实行协议管理，明确双方权利、义务和责任，协议期限为一年。协议期内年度考核在60分以下的，不再续签。

第十四条 定点医疗机构应在本单位显著位置悬挂统一格式的医保定点标牌。医保定点标牌遗失或意外损毁的，应及时向医保经办机构重新申领。

定点医疗机构被解除或终止医保服务协议的，应及时交回医保定点标牌。

第十五条 定点的医疗机构单位名称、法定代表人或主要负责人及诊疗科目、服务项目等信息发生变更的，应当在相关行政主管部门核准后30日内，持书面变更申请、相关行政主管部门的批准文件等有关证明材料，向社会保险行政部门申请变更。逾期未办理手续的，医保经办机构可暂停与其结算医保费用。

定点医疗机构发生地址变更的，须重新办理申请医保定点资格（政府公共事业建设需要的除外）。

第十六条 定点医疗机构未能正常提供医保服务6个月及以上的，视作其自动终止医保服务协议，社会保险行政部门应取消其医保定点资格。

第十七条 定点医疗机构在提供医疗服务时，应确保“人、证、卡”一致，按规定提供社会保障卡刷卡结算服务，并实时、准确上传相关诊疗信息。

第十八条 定点医疗机构应充分发挥社会保障卡金融功能作用，为参保人员提供便捷服务。

第十九条 定点医疗机构应向医保经办机构实时上传药品、医用材料等“购、销、存”信息，并配合医保监督检查提供诊疗资料、购药（医用材料）发票、帐目清单等相关资料。

第二十条 参保人员要求处方药外配的，定点医疗机构应提供外配处方。医保外配处方仅限于定点医疗机构的协议医保医师，且出具的外配处方应与本医疗机构及处方医生的诊疗范围相符，并应符合诊疗常规。

第二十一条 医保经办机构应加强对定点医疗机构医保服务情况的检查和相关费用的审核，也可委托有资质的中介机构进行审计调查。

第四章 违规处理

第二十二条 定点医疗机构在协议服务期内有下列情形之一的，给予告诫并责令整改：

(一)无正当理由拒绝为参保人员提供医保服务或拒绝为参保人员提供外配处方服务的。

(二)拒绝提供完整的药品、医用材料等“购、销、存”信息。

(三)医保医师诊断病情与用药不符的。

(四)不校验“人、证、卡”，放任冒用他人社会保障卡刷卡就医的。

(五)住院病人入院48小时后，病历资料缺少入院记录、首次病程录、医嘱等项的，或住院期间无医嘱、无用药记录3天以上的。

(六)违反规定标准收取医疗费用，经提醒仍不改正的。

(七)未按规定实时上传符合统一规范的疾病诊断、药品（包括名称、剂型、规格、用法用量等）、医疗服务情况以及经治医生姓名等，经提醒仍不改正的。

(八)《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》电子编码对照错误，经提醒仍不改正的。

(九)不配合社会保险行政部门及其经办机构的日常管理、医疗费用审核稽查、信息化改造等监管工作的。

(十)随意更改医疗机构端医保前置机系统参数，或经查发现上互联网的。

(十一)无医保前置机维护记录（维护内容主要有：前置机的查杀毒记录、数据备份记录、日常检查记录等）的。

(十二)不按要求管理社会保障psam卡和读卡机具，未按要求上传社会保障psam卡内置信息的。

(十三)上年度药品经营安全信用等级被药品监管行政部门确定为c级的。

(十四)无正当理由故意滞留参保人员社会保障卡的。

(十五)其他违规行为的。

第二十三条 定点医疗机构在协议服务期内有下列情形之一的，暂停医保服务协议二个月并责令限期整改：

（一）违反规定标准收取医疗费用情节较重的。

（二）串换诊疗项目或药品等行为情节较重的。

（三）违反药品管理规定，向参保人员销售假药、劣药或过期药品的。

（四）重复或者无指征检查、治疗，或存在挂床、分解住院等违规行为情节较重的。

（五）被告诫处理两次的。

（六）其他较严重违规行为的。

定点医疗机构按要求整改后，经医保经办机构验收合格的，继续履行医保服务协议;验收不合格的，终止医保服务协议,取消医保定点资格。

第二十四条 定点医疗机构在协议服务期内有下列情形之一的，立即解除医保服务协议,取消医保定点资格：

（一）将非医保支付范围的费用列入医保结算，骗取医保基金支出情节严重的。

（二）为参保人员提供虚假发票骗取医保基金的。

（三）伪造虚假进货单据、财务凭证、发票、配送单等购销单据的。

（四）将非定点医疗机构或非定点零售药店发生的医药费用纳入本单位进行医保结算的。

（五）存在恶意盗用、空刷、分刷社会保障卡等方式骗取医保基金支出的。

（六）将定点医疗机构整体承包或部分承包给其他单位或个人经营的。

（七）被吊销《医疗机构执业许可证》或《药品经营许可证》或《营业执照》的。

（八）被处暂停医保服务协议两次的。

（九）其他严重违规行为的。

第二十五条 定点医疗机构骗取医保基金支出的，由社会保险行政部门责令退回，并根据《社会保险法》第八十七条的规定，处骗取医保基金支出金额二倍以上五倍以下的罚款。定点医疗机构负责人或相关工作人员骗取医保基金涉嫌犯罪的，按规定移送司法机关，依法追究刑事责任。

第二十六条 暂停医保服务协议期间，停止医保服务，如在此期间继续发生医保费用的，由该医疗机构负责，医保基金不予支付。

第二十七条 定点医疗机构被取消医保定点资格的，两年内不得重新申请医保定点。

第五章 附 则

第二十八条 工伤、生育保险医疗服务管理，参照本办法执行。

第二十九条 本办法自2015年10月1日起施行。《湖州市人力资源和社会保障局关于完善湖州市区基本医疗保险定点单位资格评审办法的通知》（湖人社发（2015）94号）同时废止。

湖州市区基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法

第一章 总 则

第一条 为加强和规范市区基本医疗保险定点零售药店（以下简称定点药店）管理，切实提高基本医疗保险管理服务水平，根据《社会保险法》等法律法规政策规定，制定本办法。

第二条 本办法所称定点药店，是指具有市场监督管理行政部门核发的《药品经营许可证》和《营业执照》，经社会保险行政部门确定，取得基本医疗保险服务定点资格且与医疗保险经办机构（以下简称医保经办机构）签订医保服务协议，为基本医疗保险参保人员提供配药等医保服务的零售药店。

第三条 本办法适用于市区基本医疗保险定点零售药店及申请医保定点零售药店。

第四条 市社会保险行政部门负责定点药店的资格审核工作，并对定点药店执行医保政策实施监督管理。

医保经办机构协助社会保险行政部门开展定点药店的资格审核、监督管理和考核工作，负责与定点药店签订医保服务协议，对履行医保服务协议情况进行监督管理，并对违反医保服务协议的行为进行相应处理。

第二章 定点资格确定

第五条 确定定点药店的基本原则：

（一）统筹规划，按照城乡统筹发展要求和参保人员的基本医疗需求，合理布局区域内定点药店。

（二）择优定点，优胜劣汰，建立准入、退出的动态管理机制。

（三）确保质量，保证基本医疗保险用药品种、质量和安全。

第六条 申请定点药店应具备以下条件：

（一）取得《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》（gsp）和《营业执照》一年以上。

单位变更名称后申请医保定点资格的，原单位经营时间可延续计入新单位。

（二）营业场所和仓储设施的建筑面积不少于100平方米。房屋有隔层的，隔层层高不低于2.2米。

（三）严格规范药品进货渠道，经营药品必须从合法渠道购进，有完整的“购、销、存”台账，票、账、物相符，并按gsp要求实现信息化管理；连锁门店的药品必须全部由总部统一配送。

（四）零售药店企业负责人或法定代表人应为注册执业药师。其中，单体零售药店须至少配有1名注册执业药师（执业中药师）和1名药师（中药师），经营范围中有中药饮片配方的，应配备注册执业中药师；连锁门店纳入湖州市药品零售连锁企业远程审方服务的，其药品零售连锁企业总部应符合药品监督管理部门远程审方相关管理要求，同时连锁门店应配备至少2名药师；连锁门店未参与执业药师远程审方药学服务的，所在门店须配有1名注册执业药师（执业中药师）和1名药师。

（五）零售药店职工应按规定参加社会保险，并及时足额缴纳社会保险费。

（六）上年度药品经营安全信用等级被药品监管行政部门确定为b级(含b级)以上的。

（七）上年度未因违法违规行为被药品监督管理部门作出行政处罚的。

第七条 申请医保定点应提供以下书面材料：

（一） 《湖州市区基本医疗保险定点零售药店资格申请表》（一式二份）。

（二）《药品经营许可证》和《营业执照》副本及正、副本复印件。

（三）《药品经营质量管理规范认证证书》（gsp）原件及复印件。

（四）零售药店营业场所产权证明或租赁合同、平面布局图等相关资料原件及复印件。

（五）药师以上药学技术人员注册证（或资格证）及职称证明材料，营业人员岗位资格证书和岗位合格证书的原件及复印件。

（六）在职工作人员花名册。

（七）社保保险行政部门规定的其他材料。

第八条 建立医保定点资格审核制度，对申请医保定点的单位进行资格审定。

第九条 医保定点资格的确定，按以下程序办理：

（一）发布公告。在市人力资源和社会保障网发布公告，明确申报时间、所需资料等相关内容。

（二）受理申请。对药店申报的资料进行初审并登记。

（三）现场考查。对申请医保定点的零售药店，进行现场勘查考查，如实记录考查情况。

（四）资格审定。对申请定点的零售药店进行综合评估，确定拟定点对象。

（五）资格确认。对拟定点的零售药店，在市人力资源和社会保障网公示7日，接受社会监督。经公示无异议的，由社会保险行政部门予以公布。

第十条 取得医保定点资格的零售药店，应建立与医保相适应的内部管理制度，配备必要的专（兼）职医保管理人员，并参加医保经办机构举办的医保政策、经办服务、信息管理等方面的培训。

第十一条 定点药店应按规定做好与医保定点要求相关的信息化建设工作，经验收通过后，由医保经办机构与该零售药店签订医保服务协议。一年内验收未通过的，取消定点资格。

第三章 定点药店管理

第十二条 医保经办机构对定点药店实行协议管理，明确双方权利、义务和责任，协议期限为一年。协议期内年度考核在60分以下的，不再续签。

第十三条 定点药店应在本单位显著位置悬挂全市统一格式的医保定点标牌。医保定点标牌遗失或意外损毁的，应及时向医保经办机构重新申领。

定点药店被解除或终止医保服务协议，应及时交回医保定点标牌。

第十四条 定点药店的单位名称、法定代表人或主要负责人等信息发生变更的，应当在相关行政主管部门核准后30日内，持书面变更申请、相关行政主管部门的批准文件等有关证明材料，向社会保险行政部门申请变更。逾期未办理手续的，医保经办机构可暂停与其结算医保费用。

定点药店发生地址变更的，须重新办理申请医保定点资格（政府公共事业建设需要的除外）。

第十五条 定点药店未能正常提供医保服务6个月及以上的，视作其自动终止医保服务协议，社会保险行政部门应取消其医保定点资格。

第十六条 定点药店在为参保人员提供购（配）药服务时，应校验其医保证历本、社会保障卡，确保“人、证、卡”一致，并对其提供的处方进行审核。

第十七条 定点药店在为参保人员提供购（配）药服务时，须凭医保定点医疗机构提供、并经本店执业药师审核签字后的处方调配、销售处方药，不得擅自更改处方。对有配伍禁忌或超剂量的处方，须经处方医师更正并重新签字后，方可调配、销售。处方应保存两年以上，以备核查。

第十八条 《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中的非处方药销售应当遵守医保管理的有关规定。

第十九条 定点药店药师应根据病情对购药参保人员提供用药指导或提出寻求医师治疗的建议，并说明用药的注意事项。

第二十条 定点药店对参保人员购买的处方药和非处方药的费用应实行分别管理、单独建账，并按规定及时、准确、完整地向医保经办机构报送相关报表及其他所需资料。

第二十一条 医保经办机构应加强对定点药店医保服务情况的检查和相关费用的审核，也可委托有资质的中介机构进行审计调查。

第二十二条 定点药店应统一安装“医保远程视频监控系统”，配合社会保险行政部门及其经办机构的远程实时监控。

第四章 违规处理

第二十三条 定点药店在协议服务期内有下列情形之一的，给予告诫并责令整改：

（一）对所经营的全部商品未实行实时电子台账管理的，或未做到账账相符、账证相符、账物相符的。

（二）不校验“人、证、卡”，放任冒用他人社会保障卡刷卡购药的。

（三）违反医保政策规定，把非医保目录药品列入医保范围，并予医保结算的。

（四）营业时间执业药师不在岗，有配取处方药记录的。

（五）拒绝提供完整的药品等“购、销、存”信息的。

（六）不配合社会保险行政部门及其经办机构的日常管理、审核稽查、信息化改造等监管工作的。

（七）随意更改零售药店端医保前置机系统参数，或经查发现上互联网的。

（八）无医保前置机维护记录（维护内容主要有：前置机的查杀毒记录、数据备份记录、日常检查记录等），或医保前置机感染病毒未及时清理的。

（九）不按要求规范管理社会保障psam卡和读卡机具，未按要求上传社会保障psam卡内置信息的。

（十）上年度药品经营安全信用等级被药品监管行政部门确定为c级的。

（十一）无正当理由故意滞留参保人员社会保障卡的。

（十二）其他违规行为的。

第二十四条 定点药店在协议服务期内有下列情形之一的，暂停医保服务协议二个月并责令限期整改：

（一）违反药品管理规定，向参保人员销售假药、劣质药或过期药品的。

（二）药品等“购、销、存”信息被篡改的。

（三）从非法渠道购入药品（连锁门店从所属连锁总部以外其他渠道购入药品）数量较大的。

（四）蓄意违规超量配药、重复刷卡支付的。

（五）上年度药品经营安全信用等级被药品监管行政部门确定为d级的。

（六）被告诫处理两次的。

（七）其他较严重的违规行为。

定点药店按要求整改后，经医保经办机构验收合格的，继续履行医保服务协议；验收不合格的，终止医保服务协议，取消医保定点资格。

第二十五条 定点药店在协议服务期内有下列情形之一的，立即解除医保服务协议，取消医保定点资格：

（一）将生活用品、保健滋补品等非药类物品充当医保药品，进行医保结算，骗取医保基金支出情节严重的。

（二）伪造虚假进货单据、财务凭证、发票、配送单等购销单据的。

（三）存在恶意盗用、空刷社会保障卡等方式骗取医保基金支出的。

（四）将定点药店承包、出租给其他单位或个人经营的。

（五）被吊销《药品经营许可证》或《营业执照》的。

（六）被暂停医保服务协议两次的。

（七）其他严重违规行为的。

第二十六条 定点药店骗取医保基金支出的，由社会保险行政部门责令退回，并根据《社会保险法》第八十七条的规定，处骗取医保基金支出金额二倍以上五倍以下的罚款。定点药店负责人或相关工作人员骗取医保基金涉嫌犯罪的，按规定移送司法机关，依法追究刑事责任。

第二十七条 暂停医保服务协议期间，停止医保服务，如在此期间继续发生医保费用的，由该定点药店负责，医保基金不予支付。

第二十八条 定点药店被取消医保定点资格的，两年内不得重新申请医保定点。

第五章 附 则

第二十九条 工伤、生育保险医疗服务管理，参照本办法执行。

第三十条 本办法自2015年10月1日起施行。《湖州市人力资源和社会保障局关于完善湖州市区基本医疗保险定点单位资格评审办法的通知》（湖人社发（2015）94号）同时废止。

湖州市人力资源和社会保障局办公室 2015年10月27日印发