攀枝花市：关于公立医院取消药品加成后工伤生育保险调增费用结算有关问题的通知

各县（区）医保局,各协议医疗机构：

为支持公立医院改革，根据市人社局《关于工伤生育保险支付公立医院取消药品加成医疗服务价格上调部分有关问题的通知》（攀人社发〔2015〕434号）文件要求，确保从2016年1月1日起，公立医院取消药品加成调整部分医疗服务价格补偿工作落到实处，现将纳入公立医院补偿范围的协议医疗机构的工伤保险、生育保险调增费用结算有关问题通知如下：

一、具体实施范围

（一）县级公立医院

工伤保险、生育保险协议医疗机构：盐边县人民医院、盐边县中医院（生育保险协议医院）、米易县人民医院、米易县中医院（工伤保险协议医院）、仁和区人民医院。

（二）城市公立医院

工伤保险、生育保险协议医疗机构：市中心医院、市第二人民医院、市第三人民医院（工伤康复试点医院）、市中西医结合医院、市妇幼保健院（生育保险协议医院）、攀钢总医院长寿路院区、攀钢总医院密地院区、十九冶职工医院、攀煤总医院、金江铁路医院。

（三）其他

其他工伤保险协议医疗机构：攀钢劳研所、西区小宝鼎社区卫生服务站、西区大宝鼎社区卫生服务中心、攀煤总医院太平分院；其他生育保险协议服务机构：市计划生育指导所、米易县妇幼保健院、仁和区妇幼保健院，上述工伤保险、生育保险协议医疗（服务）机构仍按原医疗服务价格执行，若有新的规定从其新规定。

二、结算标准及办法

（一）结算标准

1.符合取消县级公立医院药品加成的工伤保险、生育保险协议医院，其医疗服务价格上调部分按照攀发改价格〔2013〕116号文件规定执行(见附件1)；符合取消城市公立医院药品加成的工伤保险、生育保险协议医院，其医疗服务价格上调部分按照攀发改价格〔2015〕45号文件规定执行（见附件2）。

2.符合范围的工伤保险、生育保险协议医疗机构，其医疗服务价格上调部分，按险种分别纳入工伤保险、生育保险基金支付范围，医保经办机构审核后予以结算。

（二）结算办法

1.除门诊诊查费调增部分外，住院诊查费、护理费等其他调增部分由纳入实施范围的各协议医疗机构按通知要求自行在his系统中维护调整，医保经办机构将从2016年1月1日起按新调整的医疗服务价格及标准执行。

2.参加了工伤保险的工伤人员发生的符合规定门诊诊查费调增部分全额纳入工伤保险基金支付范围；参加了生育保险的人员发生符合规定门诊诊查费调增部门全额纳入生育保险基金支付范围。

（1）工伤职工旧伤复发（含职业病）门诊就医按就诊次数进行计算,原则上一个月不超过3次；

（2）生育女职工孕期产前检查涉及的门诊诊查费暂不执行，待系统完善和政策调整后执行；

（3）工伤职工门诊治疗非工伤的门诊诊查费，工伤保险基金不予支付；生育职工门诊治疗非生育或计划生育的门诊诊查费，生育保险基金不予支付；上述门诊诊查费符合城镇基本医疗保险的，按攀医保〔2015〕41号文件规定执行。

3.符合规定的工伤门诊诊查费，金保系统在协议医疗机构每月与医保经办机构结算医疗费用时，按每月累计就诊次数×门诊诊查费6元／次的标准经审核后给付协议医疗机构，并在协议医疗机构工伤保险支付计划中单列“门诊就诊次数”以及“门诊调增支付费用”。

4.凡纳入工伤保险和生育保险支付范围的门诊诊查费、住院诊查费、护理费、病床床位费等相关上调费用直接通过金保系统进行审核结算，未纳入系统的，一律不予结算，由协议医疗机构自行承担。

三、相关要求

市局相关科室、各县（区）医保局，各协议医疗机构要高度重视，加强宣传工作，及时为参保人员答疑解惑，确保实施公立医院取消药品加成及调整部分医疗服务价格补偿工作落到实处。各协议医疗机构要加强内部培训宣传及管理，不得借此推诿或拒绝参保人员就诊，不得误解误读政策规定，激化医患矛盾。

各协议医疗机构取消药品加成后，应以全省同期药品集中采购最低挂网价为基准，合理确定药品价格，不得以调整用药结构、分解处方、增加自费药品使用、转嫁门诊诊疗费等方式加重参保人员医疗费用负担。同时，应按照要求实时上传相关数据，确保参保人员就医就诊的真实性。

市局相关科室、各县（区）医保局要重点监控所属协议医疗机构超出同规格、同剂型最低挂网价药品的异常使用，规范其诊疗行为，并适时开展专项检查，重点检查药品零差率执行前后的医药价格变化情况和价格政策执行情况，确保政策执行到位。

附件：1.县级公立医院取消药品加成调整部分医疗服务价格标准

2.城市公立医院取消药品加成调整部分医疗服务价格标准

攀枝花市医疗保险管理局

2015年11月19日

附件1：

县级公立医院取消药品加成调整部分

医疗服务价格标准

1.普通门诊诊查（中医辨证论治）费为8元/次;

2.急诊诊查（中医辨证论治）费为10元/次;

3.住院诊查（中医辨证论治）费为14元/次;

4.专家门诊诊查（中医辨证论治）费为:

（1）副主任医师诊查费9元/次;

（2）主任医师诊查费11元/次;

5.门（急）诊留观诊查费13元/次;

6.护理费为：

（1）二乙医院

①Ⅰ级护理费21元/日;

②Ⅱ级护理费17元/日;

③Ⅲ级护理费14元/日;

（2）二甲医院

①Ⅰ级护理费22元/日;

②Ⅱ级护理费18元/日;

③Ⅲ级护理费14元/日。

附件2：

城市公立医院取消药品加成调整部分

医疗服务价格标准