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邵阳市医疗保险异地就医联网结算实施细则
邵医保函【2015】8号
为加强我市医疗保险异地就医联网结算工作，确保医疗保险基金安全，实现“数在网上流、钱在银行走”，让参保人员得到简便快捷的异地就医即时结算服务，根据《湖南省基本医疗保险异地就医联网结算管理试行办法》（湘人社发[2011]51号）、《关于加强和规范基本医疗保险异地就医管理的通知》（湘医险函[2012]25号）和《关于进一步做好基本医疗保险异地就医医疗费用结算工作的指导意见》（邵人社发[2015]20号）等有关文件精神，结合我市实际情况，制定本实施细则。
一、管理模式
1、异地就医联网结算管理是指医疗保险参保人员在非参保地就医发生医疗费用时，由参保地和就医地医疗保险经办机构共同实行的服务管理和费用联网结算。
2、按照全省统一步署，凡在省内异地就医者，全面实行联网结算。省级异地就医结算部门负责跨市州的异地就医费用清算平衡工作，各市州间不进行费用清算；各市州负责市州内县区的异地就医费用清算工作，各县区间不进行费用清算。
二、异地就医申办程序
1、凡因医疗条件所限，不能在参保地诊治的患者，应由参保地具备转院资格的定点医院填写《邵阳市医疗保险转院诊治申报表》（见附件3），并经参保地医保经办机构核准。
2、办理了异地安置的参保人员需在安置地选定的医院住院时，应在三个工作日内以电话或书面形式向参保地医保经办机构申报备案，并按要求报送《邵阳市医疗保险异地就医人员身份核实表》（见附件4）和申请报告。
3、出差、探亲等临时外出人员在异地因急病须住院治疗的，应及时以电话或书面形式向参保地医保经办机构提出异地住院申请，并在三个工作日内携治疗医院出具的急诊病情证明、申请报告（含本人基本情况、为何在外地、因何病何时在何医院住院）、外出证明（未退休的由单位提供）和《邵阳市医疗保险异地就医人员身份核实表》等资料到参保地医保经办机构核准。
4、参保地医保经办机构接到以上三种情况的转院或异地住院申请后，经审核同意的，在异地就医系统中完成异地联网确认手续即可实行医疗费异地联网结算。在异地就医期间如需再次转诊的，须凭转诊证明重新申请。在省内异地就医时，应选择定点联网医院住院，医疗费用均实行联网结算。未经参保地医保经办机构核准自行就医发生的医疗费用，医保基金不予支付。
三、异地就医服务管理
1、参保人员异地就医时，须向定点联网医院提供医保手册（卡）、身份证、《异地就医联网结算申请表》等资料，并按规定办理好医保住院手续。出院时，参保人员只需支付本次住院医疗费的个人自负部分即可。医保基金应支付部分由医院按参保地医保政策在系统中结账后，再与就医地医保经办机构结算。
2、定点联网医院在接待异地就医参保人员时，须认真核实参保病人的身份信息，并建立身份错误责任追究制度；医院办理异地医保人员住院手续时，应及时将就医人员信息录入医保异地就医系统，并加强对异地就医人员的管理。
3、医保经办机构应将异地就医工作纳入本地的医保服务协议管理，细化异地就医管理条款，加强实时监控、费用控制和年度考核。参保地和就医地医保经办机构对定点联网医院实施双重监管，定点联网医院应予以支持和配合。
四、异地就医费用审核结算
1、异地就医的医疗费用实行按月结算。定点联网医院每月前5个工作日内将上月异地就医费用向就医地医保经办机构申报（申报资料包括：《异地就医联网结算申请表》、异地就医费用结算汇总表、费用结算单、医疗费用收据等）。就医地医保经办机构负责初审（时限为10天内），参保地医保经办机构负责复审（时限为10天内），出现争议时原则上以参保地审核意见为主。费用申报后，30个工作日内应完成费用结算。
2、异地就医联网结算实行预留金制度。预留金为每月异地就医费用中基金支付额的5%，预留金与每月清算无关。就医地医保经办机构当月预留，年底根据有关政策和协议规定对定点联网医院进行考核，根据考核结果，确定年度预留金的返还额度。异地就医预留金扣留部分从就医地统筹基金预留金中拒付。
3、异地就医联网结算实行预付制度，各县（市）区医保经办机构按本地上年度一个月异地就医基金平均支付额（取整到十万元），于启动之月预付到市医保处，作为全市异地就医清算的周转资金。待每年1-12月的异地就医费用正常清算完成后，次年元月再根据上年基数变化情况调整预付金额。
4、市及各县（市）区医保经办机构对异地就医的费用应根据每月清算结果，及时支付给各定点联网医院，不得拖延支付。
五、异地就医费用清算及财务处理
1、异地就医费用清算是指各医保经办机构之间对其垫付和应付的异地就医费用进行清算。异地就医费用实行按月清算，清算费用按收付实现制原则进行帐务处理。
（1）省与市之间的清算
省级异地就医结算部门每月发布全省异地就医清算汇总和明细表，并下发清算通知书。市级异地就医结算部门收到清算通知书后15天内完成与省、县的费用清算。
（2）市与县之间的清算
市级异地就医结算部门每月发布全市异地就医清算汇总和明细表，并下发清算通知书。各县区异地就医结算部门收到清算通知书后10天内完成与省、市的费用清算，不得拖欠。逾期未完成清算的，视情况暂停其异地就医结算业务。
2、异地就医实行专款专户管理，结算资料和票据实行分级管理。就医地医保经办机构负责管理定点联网医院异地就医申报资料和结算票据；参保地医保经办机构根据省市异地就医结算部门下发的清算通知书，进行资金清算。
六、其他规定
1、除异地安置人员在选定医院就医外，其余未在定点联网医院就医的按非定点医院处理。
2、本细则从2015年12月1日起执行，由市医疗和生育保险基金管理处负责解释。（联系电话：0739-5358196）
附件：
1、首批异地就医定点联网医院名单
2、《邵阳市医疗保险异地就医联网结算业务流程图》
3、《邵阳市医疗保险异地就医人员身份核实表》
邵阳市医疗和生育保险基金管理处
2015年11月5日
