怀化市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施细则（怀人社发[2013]41号）

hhcr-2013-12003

怀人社发[2013]41号

怀化市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施细则

第一章总则

第一条根据《怀化市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法》(以下简称《办法》)，制定本实施细则。

第二章参保对象和缴费标准

第二条城镇职工基本医疗保险的参保对象为本市行政区域内的城镇用人单位（包括国家机关、企事业单位、社会团体、民办非企业单位、有雇工的个体工商户)（以下简称用人单位）及其职工（含退休人员）。

第三条用人单位和职工应当按照属地原则到当地医疗生育保险经办机构办理参保登记手续。

第四条职工工资总额包括计时工资、计件工资、奖金、津贴和补贴、加班加点工资以及特殊情况下支付的工资。

第五条用人单位和职工个人分别按缴费基数的8％和2％缴纳医疗保险费。参加城镇职工基本医疗保险的人员（含退休人员）均应参加大病互助，缴费标准为每人每年120元。

第三章统筹基金与个人账户

第六条城镇职工基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。基本医疗保险基金除划入个人账户外，余下部分全部进入基本医疗保险统筹基金。

第七条个人账户实行ic卡管理。个人账户用于支付参保人员门诊医疗费和住院医疗费个人自付部分，本金和利息为个人所有，一般不得提取现金，但参保人员调离统筹地区、与用人单位解除或终止劳动关系而中断医保关系且参加城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗的，个人账户余额可提取。参保人员死亡后，其个人账户的余额可依法继承。

第八条参保单位未按规定缴纳基本医疗保险费，依据《社会保险法》第八十六条规定，由医疗生育保险经办机构责令限期缴纳，逾期不缴纳的，除补缴欠缴数额外，从欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金，并从欠缴的下月1日起到补缴费用到账之日止停止享受基本医疗保险待遇。

第四章参保缴费与异动办理

第九条参保单位按以下规定办理参保缴费手续：

（一）申请参保需提交的资料：

1、申请参保报告及参保单位申请登记表；

2、营业执照、批准成立的文件或者其他核准执业证件复印件；

3、组织机构代码证（副本）复印件；

4、劳动工资统计月（年）报表；

5、参保前月职工工资发放花名册以及职工人事花名册。

（二）参保单位提交相关申请资料，经医疗生育保险经办机构审核后领取报盘文件（电子档），于申请参保当月20日前按要求上报参保人员信息（文本两份并加盖单位公章，电子文档一份）。

（三）医疗生育保险经办机构对参保单位上报的参保人员信息进行复核，打印征缴单和个人缴费明细表。

（四）参保单位对以上表单核对后，在当月25日前足额缴纳医疗保险费和全年大病医疗互助费。

（五）参保单位自缴费之日起30天后到医疗生育保险经办机构领取《诊疗手册》和ic卡，开始享受医疗保险待遇。

第十条参保单位和参保人员如有变动，应于每月20日前持相关资料到医疗生育保险经办机构办理异动手续，医保关系转移的参保人员自关系接续即日起享受基本医疗保险待遇。

异动按照以下手续进行办理：

（一）参保单位因合并、兼并、分立等原因发生异动，应在30天内持有关文件到医疗生育保险经办机构填报《怀化市城镇职工基本医疗保险单位人员异动情况表》，办理异动手续。

（二）参保单位的新增人员应在30天内持有关人事证明材料到医疗生育保险经办机构填报《怀化市城镇职工基本医疗保险单位人员异动情况表》，办理异动登记手续。

（三）因工作原因在统筹地区变更参保单位的，调入或聘用单位须在调动或聘用之日起30天内，持调动人员有关劳动人事关系证明材料到所属医疗生育保险经办机构填报《怀化市城镇职工基本医疗保险单位人员异动情况表》，办理异动手续。逾期不办理的，中断期间发生的医疗费用由调入或聘用单位负责。

（四）市内转移。

1、参保人员在市内调动，由转出地医疗生育保险经办机构填写《怀化市医保关系转出单》，办理转出业务。转入地医疗生育保险经办机构需凭《怀化市医保关系转出单》、调入单位证明及调令（或工资关系转移证明）填写《怀化市城镇职工基本医疗保险单位人员异动情况表》，办理转入手续，个人账户不能提现。

2、医保关系转移人员的个人账户由各县（市、区）间的医疗生育保险经办机构年底一次性清算。

（五）转出市外。参保人员因工作关系转出统筹地区，参保单位持单位证明及调令到医疗生育保险经办机构填报《怀化市城镇职工基本医疗保险单位人员异动情况表》，办理异动手续。转出市外人员凭加盖公章的《医保关系转移证明》、缴费明细（缴费详单）、年限证明及单位证明等材料到转入地医疗保险经机构办理续保手续。

（六）市外转入。市外转入人员由参保单位持原医疗生育保险经办机构出具的《医保关系转移证明》、缴费明细（缴费详单）、年限证明及单位证明、调令等材料到转入地医疗生育保险经办机构办理续保手续。

（七）城镇职工基本医疗保险变更为城镇居民基本医疗保险。职工凭居民身份证原件和复印件到当地医疗生育保险经办机构填报《怀化市医保关系转出单》，办理变更手续。个人账户余额不能提现，应由医疗生育保险经办机构凭本人提供的银行账户进行转账支付。

（八）城镇居民基本医疗保险变更为城镇职工基本医疗保险。居民持相关资料到当地医疗生育保险经办机构填报《怀化市医保关系转出单》，办理转出手续。参保单位凭《怀化市医保关系转出单》和单位证明材料到当地医疗生育保险经办机构办理参保手续，缴纳医疗保险费。

（九）参保人员达到法定退休年龄，参保单位应在人力资源和社会保障部门批准退休30日之内，持有效审批材料到医疗生育保险经办机构填报《怀化市城镇职工基本医疗保险单位人员异动情况表》，办理退休异动手续。逾期未办，医疗生育保险经办机构仍按在职职工办理业务，由此产生的个人账户划拨和医疗待遇误差由参保单位负责。

（十）参保职工死亡后，参保单位须在30天内，持有效证明（火化证明或死亡证明或户口注销证明）到医疗生育保险经办机构填报《怀化市城镇职工基本医疗保险单位人员异动情况表》，办理注销手续，逾期不报而造成多划个人账户，由参保单位负责追回。

（十一）因故辞职或辞退、解除或终止劳动关系、被开除公职、服刑的参保职工，参保单位应在30天内到医疗生育保险经办机构填报《怀化市城镇职工基本医疗保险单位人员异动情况表》，为其办理停保手续。逾期不办的，视同在职职工继续缴纳医疗保险费。

（十二）出国工作、学习、探亲的参保人员，出国时应由参保单位持有效证明到医疗生育保险经办机构填报《怀化市城镇职工基本医疗保险单位人员异动情况表》，办理停保手续。回国时，按同样程序办理复保手续。

第十一条如参保单位或个人未如期办理异动手续，造成医疗保险基金损失的，医疗保险机构将责令退回。

第十二条每年l2月份为医疗保险年末结转时间，不办理人员异动。12月1日起，各参保单位以医疗保险网络平台、u盘、电子邮件等方式制作下一年度的报盘文件，并按要求在12月25日前上报下一年度的缴费基数，逾期未报的将按当年缴费基数的110％核定下一年度的缴费基数。

申报时应填报《xxx年度参保单位医疗生育保险基金缴费基数申报表》、《医疗生育保险基数申报承诺书》和《参保单位人员花名册》并加盖公章，还需提供以下资料：

1、上年度参保职工工资收入文字表格、电子表格及财务决算表；

2、退休人员调整退休费等相关资料；

3、医疗生育保险经办机构规定的其他资料；

第十三条参保人员更名、ic卡挂失，需持本人身份证原件及复印件、单位介绍信到医疗生育保险经办机构办理。办理《诊疗手册》需提供ic卡和近期免冠照片一张。

第五章停保与续保

第十四条因客观原因无法继续参保的单位和个人，须向医疗生育保险经办机构申请办理停保手续，自办理之日起停止医疗保险待遇。停保的单位或个人要求复保时，应提出书面申请，并按复保当年缴费标准补缴从停保至复保期间医疗保险费和大病医疗互助费。复保后，从补缴费用的下月起享受医疗保险待遇。停保期间的个人账户不再划拨，所发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付。

第十五条参保单位或个人连续两个月未缴费，且未按规定办理停保手续的，视为无故停保，第三个月起即停止医疗保险待遇。无故停保的单位和个人，除按规定办理复保手续外，还应缴纳自停保至复保期间每日万分之五的滞纳金，自补缴费用的一个月后方可享受医疗保险待遇。无故停保期间的个人账户不再划拨，所发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付，发生统筹基金支付费用情形的责令退回。

第六章就医与结算管理

第十六条参保人员在医疗保险结算年度内的起付标准、报销比例、最高支付限额按《办法》规定执行。在同一或以下级别定点医疗机构再次住院的，参保人员不再负担起付标准费用。在二级以上级别定点医疗机构再次住院的，参保人员需补足起付标准的差额部分。起付标准以下和最高支付限额以上的医疗费用医保基金不予支付。

第十七条参保人员在定点医疗机构就诊的管理。

参保人员必须持由医疗生育保险经办机构制发的《湖南省城镇职工基本医疗保险诊疗手册》、身份证、ic卡到定点医疗机构就诊，因病情需要，经诊断确需住院治疗的，按如下程序办理：

（一）参保人员持《湖南省城镇职工基本医疗保险诊疗手册》、身份证、ic卡、住院通知单到定点医疗机构医保科（办）办理住院手续；

（二）到定点医疗机构住院缴费处进行住院刷卡登记，并预交住院医疗费用；

（三）在定点医疗机构住院治疗；

（四）病人出院时到结算处进行出院结算，用ic卡或现金支付个人自付部分的医疗费用。医院开具发票时应注明医保类型。

第十八条参保人员在协议零售药店购药的管理。

参保人员自愿选择协议零售药店购药或凭处方购药,使用ic卡支付。

第十九条参保人员在外地就诊。

（一）参保人员在国内出差、探亲等外出期间在异地患病需急诊、抢救的，应在三个工作日内向参保地医疗生育保险经办机构申报，在当地定点医疗机构发生的住院医疗费用，由本人先行支付；治疗结束后，由单位出具证明，持本人《湖南省城镇职工基本医疗保险诊疗手册》、有效发票、住院费用总清单、出院小结、疾病诊断书、急诊病历、身份证原件及复印件、银行存折或银行卡复印件、出差报销凭证复印件或单位探亲证明等到医疗生育保险经办机构核报；在国内出差或探亲等外出期间非急诊、抢救所发生的住院医疗费用，医疗保险基金一律不予支付。

（二）参保人员因病情需要并经定点医疗机构同意、医疗生育保险经办机构审批后转往外地治疗发生的住院医疗费用，由本人先行支付；治疗结束后，持本人《湖南省城镇职工基本医疗保险诊疗手册》、转院证明、有效发票、住院费用总清单、疾病诊断书、出院小结、身份证原件及复印件、银行存折或银行卡复印件等到医疗生育保险经办机构按《办法》第二十九条规定核报；如需更改转诊医院，必须在三个工作日内向参保地医疗生育保险经办机构申报，未经申报在非转诊转院医院发生的医疗费用，医疗保险基金一律不予支付。

（三）参保人员因退休或工作需要长期在异地居住或驻外工作一年以上的，应到参保地医疗生育保险经办机构填报《异地安置登记表》，选三家当地医疗生育保险经办机构定点的就诊医院，须经医疗生育保险经办机构核准后登记备案。在所选定点医院发生的住院医疗费用由本人（或家属）先行支付，治疗结束后，持本人《湖南省城镇职工基本医疗保险诊疗手册》、《异地安置登记表》、有效发票、住院费用总清单、疾病诊断书、出院小结身份证原件及复印件、银行存折或银行卡复印件等到参保地医疗生育保险经办机构按《办法》第三十条规定核报。除急诊、抢救外，在非所选定点医院发生的住院医疗费用医疗保险基金一律不予支付。

发生的门诊及购药费用，可在每年第四季度持门诊和药店有效发票、ic卡、《异地安置登记表》复印件、身份证原件及复印件、银行存折或银行卡复印件到医疗生育保险经办机构核报个人账户费用。发生的特殊病种门诊费用，凭门诊和药店有效发票、用药处方、ic卡、《异地安置登记表》复印件、身份证原件及复印件、银行存折或银行卡复印件到医疗生育保险经办机构核报。

第二十条参保人员必须在“三个目录”范围内进行治疗及用药，因病情需要，经参保人员本人同意使用“三个目录”范围外的诊疗项目及药品，医疗保险基金一律不予支付。

第二十一条住院（含门诊急诊抢救）床位费严格执行基本医疗保险床位费标准（床位费标准见附表一），超标部分由参保人员负担。

第二十二条参保人员72小时内在定点医疗机构急诊，其日期与住院时间相连续的或急诊抢救死亡未发生住院医疗费用，其急诊医疗费用视同住院医疗费用按政策报销。

第二十三条参保人员在住院治疗期间受设备条件限制确需实施特殊检查和特殊治疗的，经定点医疗机构医保科（办）审批后，其费用与住院费用合并计算，按该定点医疗机构住院规定报销。

特殊检查后72小时内发生住院的，其费用按发生费用的定点医疗机构住院规定报销；不住院的，所发生费用医疗保险基金一律不予支付。

第二十四条参保人员因病情需要体内置换（放）人工材料时，须经定点医疗机构医保科（办）审核、医疗生育保险经办机构审批后方可使用。各种体内置换（放）人工材料，应纳入政府集中招标采购。支付项目和支付标准按有关规定执行（见附表二）。

第二十五条患有国家规定的甲类传染病等超出基本医疗保险范围的特殊医疗费用，按上级有关规定执行。

第二十六条参保人员确因不可预料原因导致的无第三方责任人的意外伤害，参保人员或家属、参保单位应在24小时内向医疗生育保险经办机构报告，医疗生育保险经办机构组织、参与调查认定核实后，其住院医疗费用按医疗保险政策规定报销。

第二十七条个人账户划转比例、住院起付标准、统筹基金支付比例及最高支付限额根据经济发展情况和医疗保险基金运行情况进行调整。

第二十八条参保人员在一个医保结算年度内发生符合规定的医疗费用，应在本年度内申报结算完毕，超过规定时间不予结算。

第二十九条医疗生育保险经办机构与定点医疗机构、协议零售药店的医疗费用结算。

（一）医疗生育保险经办机构与定点医疗机构、协议零售药店的结算办法由医疗生育保险经办机构根据“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则确定，并在医疗服务协议中明确。

（二）医疗生育保险经办机构与定点医疗机构、协议零售药店的结算按照总额预算、指标控制、质量管理、定期考核的原则进行。

（三）医疗生育保险经办机构原则上每月对定点医疗机构、协议零售药店住院、门诊、购药发生的基本医疗费用进行及时结算。

（四）定点医疗机构每月向医疗生育保险经办机构提供上月住院病人明细单、费用清单、对帐单与医疗生育保险经办机构进行对帐；门诊提供上月费用明细单、发票、对帐单与医疗生育保险经办机构进行对帐。经医疗生育保险经办机构审核后，无特殊情况，当月及时结算医疗费用。

（五）协议零售药店每月向医疗生育保险经办机构提供上月费用明细单、发票、对帐单与医疗生育保险经办机构进行对帐，经医疗生育保险经办机构审核后，无特殊情况，当月及时结算医疗费用。

（六）医疗生育保险经办机构对定点医疗机构、协议零售药店医疗费用进行审核后，确定应付费用，并按应付费用的90％、95％分别与定点医疗机构、协议零售药店结算费用，剩余部分作为预留金。预留金由医疗生育保险经办机构在对定点医疗机构及协议零售药店进行年终目标考核后，根据协议执行情况进行支付。

第七章定点医疗机构与协议零售药店管理

第三十条城镇职工基本医疗保险实行定点医疗机构与协议零售药店管理制度，审批程序按照《怀化市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法》第三十五条规定办理。

第三十一条定点医疗机构实行年检年审制度，年审合格的由人力资源和社会保障行政部门向社会公布。

第三十二条医疗生育保险经办机构与定点医疗机构、协议零售药店签定医疗服务协议，约定双方的责任、权利和义务，明确目标考核指标。定点医疗机构、协议零售药店每年需向医疗生育保险经办机构申请重新签订医疗服务协议。

第三十三条建立定点医疗机构、协议零售药店医疗保险服务信用等级评定制度和动态管理机制。管理体系由定点医疗机构管理、协议零售药店管理、参保单位（个人）3个部分组成。

（一）定点医疗机构信用等级管理。通过对定点医疗机构落实医疗保险各项政策法规和履行医疗保险服务协议情况实施监督考核，并结合信用体系的相关标准，将定点医疗机构确定不同的信用等级，并实行分级管理。

（二）协议零售药店信用等级管理。通过对协议零售药店落实医疗保险各项政策法规和履行医疗保险服务协议情况实施监督考核，并结合信用体系的相关标准，将协议零售药店确定不同的信用等级，并实行分级管理。

（三）参保单位信用等级管理。加强用人单位履行医疗保险的责任与义务，督促用人单位规范主动参保、如实申报、按时缴费的行为，建立参加医疗保险的用人单位进行分级管理的制度。

（四）定点医疗机构、协议零售药店、参保单位的信用等级标准分设aaa，aa，a级。其中aaa代表最高等级，a代表最低等级。

（五）医疗生育保险经办机构负责对信用等级评定和管理工作进行统筹规划、分类指导和严格监管；负责制定本级范围内的定点医疗机构、协议零售药店、参保单位信用等级标准、评定细则和管理模型。医疗生育保险经办机构具体负责组织实施信用等级的评定和管理工作；负责信用评定和管理信息的采集、录入、归档、使用、跟踪、异议处理和安全管理。

（六）对定点医疗机构、协议零售药店实行动态管理，加强日常监督管理，规范定点医疗机构管理、协议零售药店的医疗服务行为，采取优胜劣汰的原则，进一步优化城镇职工医疗保险就医环境。

（七）对定点医疗机构、协议零售药店建立年度检查考评制度，对年度考核不合格的定点医疗机构、协议零售药店按照《怀化市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法》和双方协议约定予以处理。

（八）以怀化市城镇职工基本医疗保险信息管理系统为依托，构建怀化市医疗保险信息管理平台，辅助完成评级操作和管理工作。

第三十四条定点医疗机构应设立专门的医保管理科室，负责对参保病人的资格审定和住院管理等相关手续的办理。

第三十五条定点医疗机构必须严格执行“三个目录”规定及卫生、物价部门制定的收费项目和标准，凡属自费药品、自费项目、超标准的生活服务设施及其他非医疗生育保险统筹基金支付的费用，一律不得在统筹基金中列支。定点医疗机构对参保人员使用医保“三个目录”以外的药品、诊疗项目、医疗服务设施，应告知参保人员或其监护人并征得同意。定点医疗机构及其工作人员不得诱导参保人员使用自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施，不得要求病人到院外购买“三个目录”内的药品和设施。

第三十六条定点医疗机构、协议零售药店应当加强其执业人员的医保政策培训，并配备满足医疗保险服务需要的计算机等设备，按照医保信息系统调整的统一部署，做好医保程序的调整完善工作；及时交换数据并核对结算费用。

第三十七条定点医疗机构在参保人员住院登记与结算时应认真核对参保人员的身份及医疗费用，确保结算准确无误。

第三十八条因医疗事故所造成的医疗费用，由定点医疗机构、协议零售药店和直接责任人承担，医疗保险基金不予支付。

第三十九条协议零售药店要遵守《中华人民共和国药品管理法》及有关法规，健全和完善药品质量保证体系，确保供药安全、有效，提高服务质量。

第四十条定点医疗机构、协议零售药店应为参保人员提供医疗生育保险政策咨询、个人账户信息查询以及ic卡密码修改等服务。

第四十一条定点医疗机构、协议零售药店应配合医疗生育保险经办机构的检查、考核，如实提供医疗处方（医嘱）、诊疗报告单、病案、费用收据等相关资料，不得伪造、变造、谎报、瞒报、隐匿。

第八章违规处理办法

第四十二条定点医疗机构及其工作人员有下列违反医疗服务协议行为之一并造成基金损失的，除追回违规费用外，医疗保险经办机构可按协议进行处罚。符合《社会保险法》第八十七条规定的，人力资源和社会保障行政部门可处骗取金额二倍以上五倍以下罚款，并责令整改。其中违规金额5000元以上的，医疗保险经办机构可解除其服务协议，违规金额30000元以上的，人力资源和社会保障行政部门可取消其定点医疗机构服务资格，两年内不可再次申请。构成犯罪的，依法追究刑事责任。

（一）将非参保人员的医疗费用列入医疗保险基金支付范围的；

（二）将参保人员非统筹基金支传范围的费用列入支付范围和不按规定结算的；

（三）违反收费规定，擅自提高收费标准，任意增加收费项目；

（四）违反规定的滥用药(超剂量、超品种、超范围用药)、滥检查治疗以及搭车开药、串换药品、以药换物等行为；

（五）不严格执行诊疗常规和操作规程，不坚持出入院标准（分解住院、挂床住院、冒名住院，诱导住院、虚构住院等），重复做大型设备检查的；

（六）不执行“三个目录”政策规定的；

（七）将有能力诊治的病人擅自转院治疗的或未给病人及时办理转院手续的；

（八）将有第三方责任人的意外伤害住院费用纳入医疗保险基金支付的；

（九）伪造或协助病人出具虚假病历及相关资料骗取医疗保险待遇的；

（十）违反基本医疗保险管理制度、规定和服务协议的其他非法套取统筹基金的行为。

第四十三条协议零售药店及其工作人员有下列行为之一并造成医疗保险基金损失的，除追回违规费用外，医疗生育保险经办机构可按协议进行处罚。符合《社会保险法》第八十七条规定的，人力资源和社会保障行政部门可处骗取金额二倍以上五倍以下罚款。其中违规金额5000元以上的，医疗保险经办机构可解除其服务协议。构成犯罪的，依法追究刑事责任。

（一）不按处方配方的；

（二）擅自更改由定点医疗机构执业医师开具的处方的；

（三）将非药品列入医疗生育保险基金开支的；

（四）向参保人员销售假冒伪劣药品的。

第四十四条参保人员必须自觉遵守医疗保险有关规定，不得冒用他人ic卡或将本人ic卡转借给他人就医，不得伪造、涂改疾病诊断证明、出院小结等医疗文书以及收费单据等资料。参保人员采取上述隐瞒、欺诈等手段骗取医疗保险基金的，医疗生育保险经办机构应当予以拒付。已经给付的，由医疗生育保险经办机构追回，由人力资源和社会保障行政部门处以骗取金额二倍以上五倍以下的罚款，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第四十五条用人单位未按规定办理参保登记、变更登记、注销登记或违反规定拖欠基本医疗保险费的，按照《怀化市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法》第四十三条、第四十四条规定执行；用人单位和个人采取非法手段骗取医疗保险基金的，按照《怀化市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法》第四十六条规定执行。

第四十六条人力资源和社会保障行政部门、医疗生育保险经办机构工作人员工作严重失职或者违反纪律，造成医疗保险基金损失的，按照《怀化市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法》第四十七条规定执行。

第九章附则

第四十七条本实施细则所规定的各种样表等由怀化市医疗生育保险管理处提供样本。

第四十八条本实施细则从公布之日起执行，由市人力资源和社会保障部门负责解释。

附表：1、城镇职工基本医疗保险住院床位费支付标准

2、体内置（放）人工材料的支付项目和支付标准表。

二〇一三年七月二十四日

主题词：城镇职工医疗保险实施细则

怀化市人力资源和社会保障局办公室2013年8月20日印发

附表1：

城镇职工基本医疗保险住院床位费

支付标准

附表2：