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临人社办发〔2015〕49号
临沂市人力资源和社会保障局关于开展居民医疗保险基金专项检查的通知
各县区人力资源和社会保障局：
为进一步加强居民医疗保险基金管理，规范基金管理使用行为，更好地维护基金安全，保障居民医疗保险可持续发展，根据省厅的统一部署，拟在全市开展居民医疗保险基金专项检查，现将有关事项通知如下：
一、工作目标
通过检查，深入了解居民医疗保险制度运行状况，查找在基金筹集、管理、使用中存在的问题和不足，查处违纪违规行为，促进加强基金管理，规范资金使用，推动居民医疗保险事业健康有序发展。
二、检查范围、内容和重点
居民医疗保险政策制度建设、执行情况；经办机构内控机制建立、运转情况；2014年-2015年1-6月份基金筹集、管理、支出的真实性、合法性等。必要时，向前后年度及其他基金追溯和延伸。
（一）参保缴费情况。主要包括：个人缴费是否按规定及时、足额上解；参保、缴费、政府资助缴费人数等与实际申报财政补助资金的人数是否一致；是否擅自提高或降低个人缴费标准；是否存在截留、侵占资金等违法违规问题。
（二）基金管理情况。主要包括：财政资金是否及时、足额到位；基金收入户、支出户和财政专户开设是否符合规定；基金是否纳入财政专户，实行收支两条线管理；基金是否专款专用，是否存在挤占挪用等违法违规行为；是否按规定单独记账、单独核算，核算是否准确等。
（三）定点医疗服务机构使用基金情况。全面检查我市2014年以来定点医疗服务机构使用基金情况，重点查处定点医疗机构及参保人员侵占、套取、骗取社会保险基金等违规行为。
1、医疗保险服务供方的欺诈违规行为
（1）过度医疗。定点医疗机构为参保患者提供超出基本医疗保险规定的医疗服务（检查、用药）,并向社保经办机构申报费用。
（2）分解收费。定点医疗机构在为参保患者提供医疗服务过程中，将一个完整的连续的医疗服务项目，人为地分割成两个或两个以上的医疗服务项目，并按分割后的项目进行收费的行为。
（3）虚报费用。定点医疗机构向医保经办部门申报结算费用时将患者实际未发生的费用向医保经办部门申报结算。
（4）不符合入、出院标准。将不符合住院标准（指门诊可以治疗的疾病）的参保患者收住院治疗；对已符合出院标准的参保患者继续留院治疗不办理出院手续，人为延长住院时间，增加医疗费用支出。
（5）“四单”不符。医嘱单、病程记录单、检验单或治疗记录单、申报明细单与病历内容和实际申报结算明细不符，弄虚作假,以达到多申报医疗费的目的。
（6）摞床住院。定点医疗机构将同一张病床同时为两人及以上参保患者办理住院手续，以谋取更多医疗费用。
（7）乱收费。在为参保人员提供医疗（药）服务时“搭车”配药、检查或强制推销、搭售自费药品以及医疗器械；多记多收参保人员门诊或住院费用，增加医疗保险基金支出或参保人员个人负担。
2、医疗保险服务供方与需方合谋的欺诈违规行为
（1）挂床住院。参保患者已办理住院手续但不在医院接受治疗，或参保患者住院期间未办理离院登记手续擅自离院的行为。
（2）以物充药。编写虚假处方和票据，将不符合医保规定的诊疗项目、药品或物品的费用列入基本医疗保险统筹基金支付范围。
（3）伪造病历。定点医疗机构经治医生或患者个人虚构病情，编造住院或门诊病历，套取基本医疗保险基金的行为。
3、药品、耗材加价违规行为
（1）是否存在药品超比例加价问题；
（2)已实行药品零差率是否存在加价行为；
(3)药品、医用材料购进、销售、库存是否一致；
(4)收取检查、化验费用是否合理，次数是否超标。
（四）经办机构情况。
三、检查方式和步骤
采取市级直查和县区自查相结合的方式开展检查。
（一）筹备安排阶段（5月份）
成立领导小组，制定、印发工作方案，向各县区、各定点医疗服务机构下发通知，公布举报电话，做好检查的相关准备工作。
市人力资源社会保障局抽调专业财务人员、医学和医政专家、信息技术人员及局属科室单位业务人员组成专项检查组，确定重点抽查对象、检查实施步骤等工作。
（二）自查阶段（6月份）
各县区、各医疗保险定点医疗服务机构根据检查内容进行自查，并根据查摆的问题及时纠正处理。各县区医疗定点医疗服务机构的自查情况形成书面材料报属县区人力资源和社会保障部门，各县区的自查情况上报市局基金监督科。
（三）集中抽查阶段（7-8月份）
市专项检查组对全市定点医疗服务机构进行抽查，抽查对象根据信息技术人员抽取2014年以来居民医疗保险相关数据的分析情况。拟集中重点抽检定点医疗服务机构15-20家。必要时延伸到参保住院人员，了解医疗机构接诊参保人员住院等相关情况。
（四）总结整改阶段（9月份）
汇总全市检查情况，认真进行总结分析，撰写检查报告，报送市医疗保险基金专项检查工作领导小组。经领导小组同意后，将检查结果向全市通报，并对违规单位进行限期整改。
四、工作要求
（一）加强组织领导。开展居民医疗保险基金检查，是维护基金安全、促进制度健康运行的重要措施，有利于在制度建立初期及时发现和堵塞漏洞，夯实管理基础。各县区、各有关单位要充分认识这次检查的重要性，加强领导，精心组织，认真按规定和要求开展检查。检查过程中要遵循客观、公正、依法的原则，对工作中发现的违规违法问题要及时向领导小组汇报，按有关程序和规定进行处理。
（二）深入查找问题。居民医疗保险涉及群体广，参保人员流动性较大，经办管理更多集中在基层。各县区要结合实际采取有针对性的措施，深入查找问题，确保检查质量。
（三）严格整改处理。对检查发现的问题，各县区要认真分析原因，及时督促整改。对发现的涉及套取、骗取基金以及隐匿、转移、侵占、挪用基金等严重违法违规的行为，各级社会保险基金监督机构要严格监督执法，依法开展行政处理处罚，确保检查取得实效。
（四）认真总结经验。通过检查，要进一步摸清居民医疗保险基金筹集、管理、使用中存在的风险点和薄弱环节，积累监督检查经验，提高监管能力。同时注意总结并推广好的经验做法，促进完善政策制度，提高基金管理水平和使用效益，更好地维护群众权益。
临沂市人力资源和社会保障局
2015年6月3日
（此件主动公开）
