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巴彦淖尔市：关于对《关于进一步完善城镇医疗保险有关问题的请示》的批复
市社保局：
你局报来《关于进一步完善城镇医疗保险有关问题的请示》已收悉，为进一步推动城镇医疗保险工作，经研究决定，现就城镇医疗保险有关事宜批复如下：
一、提高城镇职工医疗保险统筹封顶线和统筹起付标准
㈠城镇职工本地定点医院住院支付标准
全市职工医保本地定点医院住院统筹起付线为：三级医院首次500元，二次及以后每次为300元;二级及以下医院首次为400元，二次及以后每次为200元。异地就医和转外就医执行本地三级医院起付标准。职工基本医疗保险年度统筹支付限额提高至20万元。
参保职工在一个年度内发生的符合基本医疗保险“三个目录”合理医疗费用，在统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下，统筹基金补偿比例统一为：
三级医院统筹补偿85%，二级及二级以下医院补偿90%;65周岁及以上老年人补偿标准提高3个百分点。
参保人员使用乙类药品先由个人自付5%，病情需要作单次收费在3000元以上的医保目录内检查项目或使用单价在15000元及以上的一次性医用材料先由参保人员个人自付10%，其余部分按规定比例支付。对有限价规定的一次性医用材料和体内置放材料按限价规定执行。
因病情需要作CT、核磁、心脏造影等特殊检查和血液透析、腹膜透析、体外碎石的参保病人，其统筹补偿比例为80%。
㈡城镇职工转市以外医院就医，凡符合城镇职工医疗保险“三个目录”的医疗费用，统筹报销比例按80%;转院病人在指定医院作单价3000元以上的目录内检查项目或使用单价在15000元以上的目录内一次性医用材料，个人先自付10%，剩余部分按80%报销。对有限价规定的一次性医用材料和体内置放材料按限价规定执行。
职工医保特殊慢性病病人，转外诊治已认定的特殊慢性病，所发生的医疗费用仍按慢性病统筹报销标准执行。
㈢调整职工大额医疗保险费的补偿办法
参保职工本年度内发生的合理医疗费用，基本医疗保险统筹补偿在20000元至50000元之间的个人自付部分，大额医疗保险补偿30%;50000元以上至封顶线之间的个人自付部分，大额医疗保险补偿40%;超过基本医疗保险年度封顶线以上的合理医疗费用，大额医疗保险补偿标准为本地定点医院80%，转外补偿70%。大额医疗保险的年度最高限额为10万元。住院床位费按医院级别限额报销。
二、提高居民医疗保险个人缴费标准
随着参保职工健康意识的增强，居民医保住院人数逐年增加，医疗新技术的开展和医用新材料的应用使得住转院病人的医疗费用逐年提高，2011-2012居民医保基金已出现风险预警。为保障医保基金收支平衡，满足参保居民的医疗需求，提高对参保居民医疗保障水平，按照“发改委、卫生部、财政部、人力资源和社会保障部、民政部、保监会”六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，同步开展城镇居民大病保险要求。经测算，成年居民的个人缴费标准需从每人每年130元提高至每人每年200元，未成年人(含幼儿园、中小学、大中专在校学生及未满18周岁的非在校未成年人)每人每年由20元提高至50元。
三、提高居民医疗保险年度限额和起付标准
㈠ 年度最高支付限额：参保居民在一个年度内累计住院发生的符合规定的医疗费用，城镇居民基本医疗保险基金最高支付限额为12万元;
㈡住转院报销比例和起付标准：
1、参保居民在一个参保年度内首次住院起付标准为：三级医院500元、二级医院400元;一级及以下医院为300元。当年二次及以上住院，在首次住院起付标准的基础上降低100元。
城市低保对象住院起付标准在相应级别标准上降低100元。
2、城镇居民基本医疗保险基金起付标准以上、最高支付限额以下符合城镇基本医疗保险《药品目录》、《诊疗项目目录》以及《医疗服务设施范围和支付标准》的住院医疗费用，按巴人社发[2011]132号和巴社保发[2011]14号文件规定，由城镇居民基本医疗保险基金和参保居民按规定比例支付。
3、参保居民患有本地无法诊治的疾病，或受当地诊疗设施所限需转外就医诊治的，经本地最高级别医院提出申请，经医疗保险经办机构批准转往市外，发生的住院医疗目录内费用10000元以下报销比例为60%，10000元以上65%，起付线为1000元。未经批准转往市外医院住院发生的医疗费用，城乡居民基本医疗保险基金不予支付。
4、外出打工、长期在市外居住和外出发生急诊的患者可就近就医，须2日内将详细情况电话报所在旗县区社保局(医保中心)备案，参保居民到市域内非定点医疗机构或未按规定办理转诊手续到市外医疗机构就诊的，所发生的一切医疗费用居民医保不予补偿。
5、实行母婴共享政策。母亲参保，筹资时婴儿尚未出生，错过交费时限而未能参保的婴儿，以参保母亲身份享受居民补偿政策，出生5个月内，凭婴儿出生证明或户口本、母亲身份证、参保医疗证就诊报销，并不设等待期。下一年度按时缴费后正常享受未成年人医保待遇。不按规定时间续缴费者按规定设准入期。
6、跨年度住院的的参保患者，连续参保的执行出院时的补偿政策;未连续参保的，只报销上年度发生的费用，执行上年度出院病人补偿政策。
7、对参加商业保险的参保居民，出院后符合商业保险赔付条件的，可将住院发票原件交商业保险公司履行赔付手续。各旗县区社保局(医保中心)使用商业保险公司注明“与原件核对一致”并加盖公章的发票复印件和赔付清单原件对参保居民进行补偿。
8、参保居民急诊在门诊检查后随即住院的，当日门诊检查和治疗费用纳入住院医药费用补偿。
9、符合医疗救助对象，按城镇居民规定报销后，可按程序向户籍所在地民政部门申请医疗救助。积极建立全市民政救助对象在定点医疗机构当场结算城乡居民补偿和医疗救助补助资金一站式服务制度。
四、开展城镇居民大病补充医疗保险
城镇居民大病补充保险，是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对基本医疗保障的有益补充。
㈠大病补充医疗保险资金来源
大病补充保险资金从当年个人新增缴费和各级政府新增补贴及历年结余基金中提取，成年居民和未成年人统一按每人每年100元标准筹集。居民大病补充医疗保险基金要单独建账，单独列支。
㈡大病补充医疗保险按以下分段累加的方式补偿：
参保人员本年度内发生的合理医疗费用，采取按年度分段累加补偿。补偿标准为基本医疗保险统筹补偿在10000元至50000元之间的个人自付部分，大额医疗保险补偿20%;50000元以上至封顶线之间的个人自付部分，大额医疗保险补偿30%;超过基本医疗保险年度封顶线以上的合理医疗费用，大额医疗保险补偿标准为本地定点医院55%，转外补偿50%。大额医疗保险的年度最高限额为8万元。住院床位费按医院级别限额报销。
此复
巴彦淖尔市人力资源和社会保障局
二○一二年十月三十日
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