江门市2015年职工生育保险政策简介

一、参保范围

本市行政区域内的国家机关、企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织和有雇工的个体工商户及其全部职工（含国家公务员）和雇工参加生育保险。

用人单位及其职工按照属地管理原则在用人单位注册登记地参加生育保险。用人单位为国家机关、人民团体的，在单位所在地参加生育保险。

中央驻粤单位、省属单位及其职工，有非军籍职工的军队、武警部队所属用人单位及其非军籍职工，在本单位参加职工基本医疗保险所在地参加生育保险。

二、缴费标准

用人单位按照本单位上月职工工资总额0.8%缴纳生育保险费，职工个人不缴纳生育保险费。

用人单位上月职工工资总额超过江门市上年度在岗职工月平均工资（2015年7月1日前按2013年城镇非私营单位在岗职工月平均工资3571元计算，2015年7月1日至2016年6月30日按统计部门公布的2014年城镇非私营单位在岗职工月平均工资计算）的3倍乘以本单位职工人数之积的，按照江门市上年度在岗职工月平均工资的3倍乘以本单位职工人数之积计算；用人单位无上月职工工资的，以本单位本月职工工资总额为基数计算。

三、享受生育保险待遇的条件和时间

   （一）用人单位应自2015年1月1日起按广东省生育保险规定（203号令）缴纳生育保险费，参保职工自2015年1月1日起按规定享受生育保险待遇。参保职工从用人单位按规定依时足额缴纳生育保险费的次月起，可按规定享受发生的生育保险待遇。

   （二）用人单位未依时足额缴纳生育保险费的，从补足应当缴纳的生育保险费、滞纳金后，由生育保险基金支付新发生的费用。新发生的费用指补缴次月起发生的生育医疗费用和生育津贴。

   （三）2015年1月1日前已分娩或已施行计划生育手术的参保职工，未享受生育保险待遇的，按《江门市失业工伤生育保险市级统筹实施方案》（江府办〔2009〕106号）规定享受待遇。2015年1月1日已怀孕未分娩的参保职工，按广东省203号令规定享受生育保险待遇。其中1月1日前的产前检查费用，基金不予支付。

四、生育保险的待遇范围

（一）生育保险待遇范围

生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴。

生育医疗费用包括下列各项：

1.生育的医疗费用，即女职工在孕产期内因怀孕、分娩发生的医疗费用，包括符合国家和省规定的产前检查的费用，终止妊娠的费用，分娩住院期间的接生费、手术费、住院费、药费及诊治妊娠合并症、并发症的费用。

2.计划生育的医疗费用，包括职工放置或者取出宫内节育器，施行输卵管、输精管结扎或者复通手术、人工流产、引产术等发生的医疗费用。

   （二）生育医疗费用基金支付范围

生育保险基金支付生育医疗费用，应当符合国家和省规定的生育保险药品目录和基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施标准。下列医疗费用不纳入生育保险基金支付范围：

1.因医疗事故发生的应当由医疗机构承担的费用；

2.应当由公共卫生或者计划生育技术服务项目负担的费用；

3.应当由基本医疗保险基金或者工伤保险基金支付的费用；

4.在国外或者港澳台地区发生的医疗费用；

5.法律、法规、规章规定不应当由生育保险基金支付的其他医疗费用。

 （三）生育医疗费用基金支付比例和标准（如下表):

（四）生育津贴计算公式

 生育津贴=职工生育或者施行计划生育手术时用人单位上年度职工月平均工资÷30×规定的假期天数。

用人单位上年度职工月平均工资，按照社会保险经办机构核定的本单位上一自然年度参保职工各月工资总额之和除以其各月参保职工数之和确定。用人单位无上年度职工月平均工资的，生育津贴以本单位本年度职工月平均工资为基数计算。

（五）生育津贴假期类型和天数（如下表）：

注：同时施行两种节育手术的，合并计算假期。

五、生育医疗费用报销

   （一）生育保险费用报销的手续

1.累计参加生育保险满1年的职工生育或者施行计划生育手术后次月起的1年内持享受生育保险待遇申请表、享受待遇人员的身份证明及参保凭证、婴儿出生或者死亡证明、相关医疗费用明细、票据、符合计划生育规定的证明和相关医疗机构诊断证明等材料到参保属地社会保险经办机构办理报销手续。

2.累计参加生育保险未满1年的职工生育或者施行计划生育手术的，其生育医疗费用先由职工个人支付，待其累计参加生育保险满12个月后的1年内，除了享受生育保险待遇申请表、享受待遇人员的身份证明及参保凭证、婴儿出生或者死亡证明、相关医疗费用明细、票据、符合计划生育规定的证明和相关医疗机构诊断证明等材料外，还需提供劳动合同或者用人单位的招录证明，属于劳务派遣的，还需提供劳务派遣协议、 职工就业期间的工资支付凭证、用人单位的营业执照、登记证书或者机构代码证到参保属地社会保险经办机构申请报销。

3.职工未就业配偶住院生育或终止妊娠的医疗费用，按我市城乡居民基本医疗保险的规定提供参保职工社会保障卡或社保IC卡、医院病历或出院小结（生育当次）、疾病诊断证明书、医技类检查诊断报告、当次收费汇总清单或明细表，同时还需提供结婚证、失业登记证明或户籍所在地居（村）委会提供的未就业证明、社会保险经办机构（或新型农村合作医疗管理部门）提供的未享有生育保障的证明和市人力资源社会保障行政部门规定的其他证明材料到参保属地社会保险经办机构申请报销。

4.2015年1月1日至6月30日为医疗费用报销过渡期。2015年6月30日（含6月30号）前，参保职工持相关材料按规定到参保属地社会保险经办机构办理零星报销手续。在定点医疗机构生育的，统一按已办理确认手续的支付比例和标准计算。2015年7月1日后，社会保险经办机构与定点医疗机构统一实施直接结算。属个人支付部分，由个人支付。

（二）就医确认手续的办理

累计参加生育保险满1年的职工生育的，先在我市公布的生育保险定点医疗机构范围内选定产前检查和分娩的医疗机构，并持就医确认申请表、医院诊断妊娠证明、社会保障卡等参保凭证、享受待遇人员的身份证明、符合计划生育规定的证明向选定的医疗机构申请办理就医确认手续。符合条件的失业人员和退休人员还需分别提供失业人员的失业登记证明或退休人员的退休证明。材料齐全且符合条件的，医疗机构应当即时予以办理确认手续，并在7日内将相关材料及确认情况报送医疗机构属地社会保险经办机构。

六、生育津贴申请及支付方式

注：1.财政统发工资人员由财政部门按照职工原工资标准逐月垫付生育津贴的，社会保险经办机构按规定计算生育津贴归垫财政专户。

   2.生育津贴低于职工本人工资标准的，其差额部分参保职工可持社保经办机构出具的生育津贴支付凭证向用人单位申请补足。

    七、外国人和港澳台地区人员参保规定

外国人和港澳台地区人员参加生育保险，按规定享受最多两次分娩的生育保险待遇（含2015年前已享受的生育保险待遇）。外国人和港澳台地区人员申领生育保险待遇时，应提供就业证和医疗机构出具的生育证明，并经用人单位盖章确认，视同规定的计划生育相关证明。

温馨提示：

本宣传资料内容如果与政策文件有出入或政策发生调整，以最新公布的政策为准。