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亳州市城镇基本医疗保险市直定点零售药店医保业务管理考核暂行办法
亳州市城镇基本医疗保险市直定点零售药店医保业务管理考核暂行办法
市直各定点零售药店：
为加强我市城镇基本医疗保险定点零售药店医疗保险业务管理，根据原劳动保障部《基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》(劳社部发〔1999〕16号)和《亳州市城镇基本医疗保险定点零售药店医保服务规范》(亳人社发〔2014〕27号)等有关规定，制定本办法。
一、考核对象
取得市直基本医疗保险定点零售药店资格，并与市社保局签订《亳州市基本医疗保险定点零售药店医疗服务协议》的零售药店。
二、考核组织
由市人社局统一组织。市局医疗工伤生育保险科、市社保局、市劳动保障监察支队、市人社局信息中心、定点药店代表(随机抽取)共同参与考核。
三、考核内容
主要考核市直定点零售药店《亳州市基本医疗保险定点零售药店医疗服务协议》的履行。重点包括医保政策的执行、医保服务质量的监督管理、药品管理、医保信息化管理和相关证照的持有情况等方面。考核人员考核过程中发现零售药店出现下列情形中任何一项违规行为时，可立即调取并保存违规相关材料，终止考核，暂停其医疗保险业务。
1、经营销售假冒、伪劣、过期药品的;
2、私自通过非法手段为其它非定点药店接入本店或别店医保网，代刷社保卡的;
3、私自把本店医保服务资格借用给它店的;
4、开假发票骗取医保基金的;
5、为持卡人刷社保卡内个人账户取现的;
6、协议执行期间被吊销《药品经营企业许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》和《营业执照》的;
7、其他违反医疗保险政策规定，造成医保基金损失或其他严重后果的。
四、考核办法
考核采取日常检查审核(我局会根据工作需要每季度对医保零售药店店内经营品种开展盘点)与年终考核评分相结合的方式。
1、社保经办机构要按照考核指标的要求，对照《亳州市城镇基本医疗保险定点零售药店医保服务规范》的相关条款，将日常审核、检查情况记录汇总后，供年终考核参考和使用。
2、年终考核表在现场考核结束后，双方签字确认。
3、考核结果由人社行政部门向被考核单位通报。
4、日常审核处理与年终考核对同一违规行为重复计算。
五、考核结果应用
(一)年度总评分在80分(含)以上的，被考核零售药店为基本医疗保险业务管理先进单位，服务质量保证金全额拨付;
(二)年度总评分在60分(含)以上80分以下的，按照得分数占总分的百分比返还服务质量保证金。
(三)年度总评分在60分以下的，服务质量保证金不予返还，暂停签订下一年度的《定点零售药店医疗服务协议》。
(四)被责令整改的定点零售药店，整改期满后经验收合格的，可继续承担基本医疗保险服务业务;经验收仍不合格的，取消定点资格。被取消定点资格的零售药店在5年内不得重新申报医疗保险定点资格。
(五)本办法自发文之日起施行，具体考核时间另行通知。
附件：亳州市直医疗保险定点零售药店年终考核评分表
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