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《亳州市城镇基本医疗保险定点零售药店医保服务规范》
关于印发《亳州市城镇基本医疗保险定点零售药店医保服务规范》的通知
各县、区人社局，市社保局，市直各定点零售药店：
为规范城镇基本医疗保险定点零售药店服务行为，加强医疗保险基金管理，提高医保服务水平，根据《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国药品管理法》、《基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》(劳社部发〔1999〕16号)和亳州市人民政府办公室《关于印发亳州市职工基本医疗保险市级统筹实施方案的通知》(亳政办秘〔2012〕21号)等规定，特制定《亳州市城镇基本医疗保险定点零售药店医保服务规范》，请认真贯彻执行。
2014年3月26日
亳州市城镇基本医疗保险定点零售药店医保服务规范
第一章总则
第一条医疗保险经办机构(以下简称医保经办机构)和医疗保险定点零售药店(以下简称定点药店)应严格遵守《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国药品管理法》、《基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》及我市出台的各项医疗保险管理规定，共同为参保人员提供医疗保险服务。
第二条本着优化医疗服务行为和便利参保职工的原则，医保经办机构和定点药店应积极向参保人员宣传医保政策，同时教育工作人员自觉遵守医疗保险的各项规定;双方有权向对方提出合理化建议;有权检举和投诉对方工作人员的违规行为。
第三条根据医疗保险管理服务的需要医保经办机构与定点药店签订医疗服务协议，明确双方的责任、权利和义务。首次签订服务协议时，定点药店需向医保经办机构提供《药品经营企业许可证》、《工商营业执照》、《税务登记证》、《药品经营质量管理规范认证证书》、执业药师证(或药师资格证)、法人代表身份证等证件的原件和复印件及服务地址示意图。
第四条定点药店有义务向参保人员提供个人账户查询、社保卡密码修改和医保政策咨询服务。定点药店不得以记账、现金、折扣卡(券)及实物等诱导参保人员购药，更不得用生活用品搞促销活动。
第五条定点药店服务内容、名称、经营地址、联系方式等发生变更的，在变更前应及时告知医保经办机构。变更法人代表的，自药品主管机关核定之日起视同特约主体变更，双方应终止原服务协议，(谯城：同时自动取消定点资格)
第六条医保经办机构要及时向定点药店告知医疗保险政策及管理制度、操作规程的变化情况，接受定点药店咨询，及时审核结算、拨付医疗费用。
第七条定点药店要做好计算机系统的维护工作，定期或不定期的对计算机硬件和软件系统进行检查，以保证计算机长期安全运行。网络故障应及时通报社会保险信息部门和医保经办机构，社会保险信息部门将协助督促尽快完成网络抢修，保障医疗保险信息系统整体安全性和可靠性。
第八条社会保险行政部门和医保经办机构为加强医疗服务质量监管，可组织社会评估机构、社会监督员、行业专家等对定点药店医疗服务质量进行监管考核和满意度调查。考核调查时应充分考虑参保人员的意见。考核结果可在一定范围内披露有关医疗服务信息，对医疗服务违规行为进行调查核实，并按规定拒付有关费用。
第九条定点药店应根据国家、省、市有关医疗保险法律、法规、政策的相关规定以及服务协议，积极配合医保经办机构共同做好定点医疗服务管理及医疗保险工作，并及时提供医保经办机构所需的有关资料。医保经办机构在进行检查、考核、查处举报期间，定点药店应主动提供相应的药品进、销、存报表、票据和原始手续等资料。需调阅相关资料的，定点药店不得拒绝。医保经办机构需摄像、拍照取证的，定点药店应予配合。
第十条定点药店只可经营国家批准的药品、保健食品、医疗器械、中药饮片(以下简称医保经营品种)。店内医保经营品种要质量合格、安全有效，营业场所应宽敞、明亮、清洁，有保持药品防尘、防潮、无污染、无虫、无鼠、无霉变等设施。
第十一条定点药店应在药店的显要位置悬挂定点零售药店标牌、公示牌及举报监督电话，并设置医疗保险政策宣传栏。
第十二条定点药店应严格执行物价部门的规定，医保经营品种全部实行明码标价。医保经办机构不定期对定点药店报送的常用医保品种价格向社会公布，以引导参保人员合理消费。定点药店因违反物价政策、所售药价高于国家、省物价部门定价的，差额部分医保经办机构不予支付。
第二章信息系统管理
第十三条医保经办机构与定点药店应满足对方的信息安全管理要求,保证双方信息系统的安全性和可靠性.医保经办机构应保障医疗保险信息系统中参保人员信息、政策参数等基础信息的准确性。
第十四条医保经办机构与定点药店应实现参保人员持卡购药、即时结算。
第十五条定点药店应按照医保经办机构的要求配备与基本医疗保险相配套的计算机硬件系统，维护和保管医保经办机构配置的医疗保险管理应用软件和刷卡设备。社会保险信息部门负责对定点药店与医保计算机管理有关的人员业务培训。
第十六条定点药店应按照社会保险行政部门的要求传输参保人员购药信息和费用申报信息，信息应即时传输，确保数据的准确性、真实性和完整性。未按照医疗保险信息系统操作规程及要求操作而造成的所有损失，由定点药店承担。
第十七条医保经办机构与定点药店任何一方的信息系统出现故障，要及时通知对方，并启动应急预案。
第三章购药管理
第十八条定点药店为参保人员提供服务时，应进行身份识别，发现购药者持有的社保卡为假卡、挂失卡等，应拒绝记账，并扣留社保卡及时上缴医保经办机构。
第十九条参保人员持外配处方到定点药店调剂药品，定点药店要严格按照卫生部《处方管理办法》的有关规定给予调剂。出售处方药品，必须要求其提供定点医疗机构医师开具的处方，并查验其所持外配处方姓名、病种、所购药品、社保卡信息、医师签名等，符合规定后才能予以调配，处方要有药师审核签字，并保存2年以上以备核查。一次处方量，口服药急性病不超过7日量、慢性病不超过30日量，对瓶装、盒装的药品不便拆分的，可以计量到瓶、盒。参保人员自行购买非处方药的，定点药店应提醒参保人员按国家关于非处方药的有关管理和使用办法慎重购买和使用非处方药。
第二十条定点药店应保证营业时间内至少有1名执业药师(或药师)在岗。
第四章药品管理
第二十一条定点药店按《安徽省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录2010年版》内药品备药率不小于70%，乡镇定点药店不低于60%。医疗保险处方药、非处方药应分柜摆放，保健品需专柜摆放，并有明显非医保刷卡标识。
第二十二条定点药店出售处方药时，要按照处方售药，若认定外配处方配伍或剂量有疑义时，要告知参保人员，由原开处方的医生修改后再给予调配。因特殊情况不能完成处方调配时，应告知参保人员。调配药品时，处方记载的病种、病情应与用药相符，不符合规定的处方不得外配药品。处方要有药师审核签字，并保存2年以上以备核查。因调配不当出现的药事责任由定点药店承担。
第二十三条定点药店必须加强药品管理，药品进、销、存必须实行全品种计算机管理。店内所有医保经营品种购进记录应保存真实、完整，建立相应购、销、存台帐，并留存销售凭证。其中药品购进记录必须注明药品通用名称、生产厂商(中药材标明产地)、剂型、规格、批号、生产日期、有效期、批准文号、供货单位、数量、价格、购进日期。建立完善的药品质量管理制度，进药渠道正规，有证明供货企业合法经营资格的证明文件。其它符合医保经营的非药品也要相应完善上述相关资料。
医保费用与自费费用要单独建账，分类管理，特殊药品按规定从严管理。
第二十四条定点药店应按规定，把本店医保经营品种与医疗保险信息系统中的目录进行认真、完整对码;经营过程中价格有调整时，应通过本店医保信息系统将调整后的价格及时维护，方可按规定向参保人员划卡销售。医保经办机构负责验收定点药店医保经营品种进入系统后匹配情况。验收不合格的，定点药店须限期整改到位。
第二十五条定点药店在为参保人员提供购药服务时，应按照同类药品不宜叠加出售的原则。同时采取措施鼓励药师在调配药品时首先选择相同品种剂型中价格低廉的药品。
第五章医保付费方式和结算
第二十六条医保经办机构和定点药店应严格执行我市基本医疗保险费用结算的有关规定。根据医疗保险基金管理需要，结算时采取服务质量保证金结算管理的付费方式。
第二十七条参保人员持社保卡购药时，定点药店应按规定打印一式二份的亳州市职工医疗保险药店结算单，交由持卡人签字认可后，一份交参保人员，一份店内留存备查。无论购药金额多少，定点药店均不得拒绝刷卡购药，不得多划参保人员医保卡上的资金或用医保卡支取现金，要向参保人员提供自费费用的购药发票。
第二十八条定点药店对个人帐户和慢性病统筹支付部分发生的医药费用采用记帐方式，医保经办机构每月结算上述医药费用。定点药店应在每月5日前将上月参保人员在本药店发生的符合医保规定的医保费用，附发票、普通门诊统计报表、慢性病门诊统计报表报医保经办机构审核;医保经办机构应在接到定点药店报送的医保费用结算资料后原则上15个工作日内审核拨付。
第二十九条医保经办机构每月向定点药店拨付合理医保费用时先支付95%，其余5%(连锁药店暂按2%)留作服务质量保证金。本年年底至次年3月前，由医保经办机构根据对定点药店上年度遵守医疗保险政策和服务协议情况进行年度考核，根据考核结果决定协议保证金的返还比例和金额。
定点药店应在接到结算服务质量保证金通知后30个工作日内，到医保经办机构办理结算手续，如有异议，应在结算期限内向医保经办机构说明情况，待调查核实后，由医保经办机构按规定据实处理。
被取消定点资格的单位不再参加当年年度考核，扣除全部质量保证金。
第六章违规处理
第三十条医保经办机构有下列情形之一的，定点药店可要求医保经办机构采取措施纠正，或提请社会保险行政部门督促整改，也可单方解除服务协议：
1、发生医疗保险政策及管理制度、操作规程变化情况，未及时告知的;
2、未按规定时限及时进行医疗费用结算的;
3、为医疗费用结算、拨付设置不合理条件的;
4、因医保经办机构原因导致的医疗费用结算错误的;
5、工作人员故意刁难，态度恶劣，甚至以权谋私的;
6、其他不按程序、不依法依规办理的。
第三十一条定点药店有下列情形之一的，社会保险行政部门或医保经办机构予以通报批评。
1、为持无医师签名的处方或伪造、涂改的处方的参保人员调剂药品的;
2、不按规定为参保人员打印结算单据的;
3、私自为持卡人代输社保卡密码的;
4、服务态度恶劣，参保人员意见大，敷衍参保人员投诉的;
5、未按规定提前申报变更经营名称、联系电话的。
第三十二条定点药店有下列情形之一的，医保经办机构予以扣减3倍违规费用：
1、无处方或未依照处方调剂药品的;
2、实际出售药品与记账药品不一致的;
3、社保卡购药价格高于现金购药价格的;
4、违反国家物价政策，售出药品价格高于国家限价的;
5、医保服务项目对码错误的;
第三十三条定点药店有下列情形之一的，医保经办机构予以扣减3倍违规费用，停止其医保服务资格三个月，扣除其上个月服务质量保证金;
1、刷社保卡销售保健食品的;
2、滞留参保人员社保卡的;
3、实际库存药品品种、剂型、批号与医保信息系统库存不一致的(指单个品种误差率4%以上限不超过5盒的);
4、不积极配合医保工作，不及时、准确、完整提供医保经办机构检查中要求其提供的相关资料的;
第三十四定点药店有下列行为之一的，医保经办机构予以扣减5倍违费用，停止其医保服务资格六个月，扣除其违规前全部服务质量保证金;
1、经营品种超出本规范规定的医保服务范围的;
2、从非法渠道购进药品并销售的;
3、故意多划参保人员社保卡基金的;
4、定点药店串通定点医院刷取慢性病医院使用部分的;
5、年度内第二次发生本规范第三十三条所列行为的。
第三十五条定点药店有下列情形之一的，医保经办机构扣减5倍违规费用，解除服务协议，扣除其违规前全部质量服务保证金，社会保险行政部门取消其定点资格，5年内不得申报医保定点(指法人代表、经营地址、药店名称)：
1、经营销售假冒、伪劣、过期药品;
2、私自通过非法手段为其它非定点药店接入本店或别店医保网，代刷社保卡的;
3、私自把本店医保服务资格借用给它店的;
4、协议执行期间被吊销《药品经营企业许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》和《营业执照》的;
5、为持卡人刷卡取出社保卡内现金的;
6、开假发票骗取医保基金的;
7、年度内3次发生本规范第三十二条、第三十三条、2次发生第三十四条所列行为的;
8、其他违反医疗保险政策规定，造成医疗保险基金损失或其他严重后果的。
第三十六条社会保险行政部门鼓励药品零售连锁经营，药品实行统一配送，并且在审核结算时提供绿色通道。连锁药店的各定点分店不得单独采购药品入库销售。
医保定点连锁药店所属的分店在未被确定为定点零售药店前，不得悬挂定点零售药店的牌子，不得承担为参保人员提供药品刷卡记账服务。
第三十七条定点药店正常情况下暂停营业的，应及时书面告知医保经办机构，否则可解除服务协议，直至取消医保定点资格。
第七章其它
第三十八条本规范执行期间，国家法律、法规及医疗保险政策规定有调整的，医保经办机构与定点药店应按照新规定执行。
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