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秦皇岛市城镇居民大病保险实施办法
秦皇岛市城镇居民大病保险实施办法
第一章 总则
第一条 为进一步完善我市城镇居民基本医疗保险制度，减轻参保人员医疗费用负担。根据国家六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(发改社会〔2012〕2605号)和省发改委等六厅委《关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见》(冀发改医改〔2013〕64号)，结合我市实际，制定本实施办法。
第二条 本办法适用于我市行政区域内城镇居民大病保险承办机构、定点医疗机构和参保居民。
第三条 按照“以收定支、收支平衡、保障适度、持续发展”的原则，合理确定城镇居民大病保险筹资标准、保障范围和待遇水平。
第四条 城镇居民大病保险实行市级统筹，全市统一保费标准，统一待遇水平，统一信息平台，统一经办流程，资金统收统支。
第五条 城镇居民大病保险坚持“政府主导，专业运作、管办分离”的原则，由市人社部门负责城镇居民大病保险的组织管理、投保和监督检查，做好城镇居民大额保险与大病保险的过渡;财政部门负责城镇居民大病保险财政专户管理，审核、监管资金使用;审计部门负责城镇居民大病保险资金的审计工作;商业保险机构具体负责城镇居民大病保险业务的承办。
第二章 资金筹集与管理
第七条 商业保险承办机构要设立城镇居民大病保险资金专户，实行“收支两条线”管理，单独建账，专款专用。全市执行统一的城镇居民大病保险预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。
第八条 各级医疗保险经办机构要将筹集到的大病保险资金于每年1月20日前划拨到市财政专户。市人社部门首先按筹资总额的80%向市财政部门提出申请，市财政部门经核准无误后于2月底前拨付给市医保中心，市医保中心及时拨付给商业保险承办机构，10月初视资金收支情况再拨付15%，剩余5%次年年初审计后视情况拨付。
第九条 人社、财政部门要加强对大病保险资金的监督管理，对商业保险承办机构大病保险运营情况进行考核。商业保险承办机构要按月如实向人社、财政部门上报统计和财务报表，并接受相关部门审计。
第十条 2015年商业保险承办机构的盈利与经营成本之和暂按当年大病保险资金总额的5%确定，以后年度视经营情况由市人社、财政部门共同商定。
第十一条 城镇居民大病保险资金当年结余部分弥补以前年度政策性亏损后，结转下年使用，非临时性政策调整因素造成的年度亏损，一般由商业保险承办机构负担。
第十二条 根据城镇居民基本医疗保险基金和城镇居民大病保险资金运行情况，如果确有必要，市人社会同市财政部门调整城镇居民基本医疗保险和大病保险相关政策。
第三章 保障内容与待遇支付
第十三条 城镇居民大病保险保障时限普通参保居民为自然年度，大学生为参保当年的9月1日至次年8月31日。
第十四条 城镇居民大病保险设立年度起付标准，一般参照市统计部门公布的最近年度全市城镇居民人均可支配收入按千元取整确定，每年年初进行调整。2015年暂定为2.4万元。我市城镇居民人均可支配收入变化时，由人社部门会同财政部门根据基金运行情况决定是否调整。
第十五条 参保人员住院和门诊大病医疗费用按照基本医疗保险政策规定报销后，符合基本医疗保险《药品目录》、《诊疗项目范围》、《医疗服务设施范围和标准》及我市城镇居民基本医疗保险有关规定的个人自付医疗费用超过大病保险起付标准的，由商业保险承办机构负责赔付。
第十六条 城镇居民大病保险年度内实行“分段计算，累加支付”的赔付办法。具体比例为：起付标准以上至50000元为55%，50000元以上至100000元为60%，100000元以上至150000元为65%，150000以上为70%。
城镇居民大病保险年度最高赔付限额为每人每年12万元。
第十七条 参保人员非个人原因未在医院直接结算，个人垫付的医疗费用，诊疗结束后如发生大病医疗费用，持相关材料到大病保险承办机构报销。
第十八条 未经批准到参保地以外或非定点医疗机构就医的医疗费用，大病保险不予赔付。
第四章 承办服务与管理
第十九条 承办大病保险的商业保险机构，必须具备保监会规定的经营健康保险的资格，并具备以下基本条件：
(一)必须具有中国保险监督管理委员会河北监管局颁发的经营保险业务许可证(在有效期内)，其业务范围必须包括经中国保监会核定的经营健康保险业务;
(二)在秦皇岛市行政区域内经营健康保险业务五年以上，以经营健康保险为主要业务的机构，具有良好的市场信誉;
(三)商业保险公司的偿付能力充足，同意分支机构参与我市城镇居民大病保险业务，并提供业务、财务、信息技术等支持;
(四)具备比较完善、覆盖区域较广的服务网络，在各县区必须设立分支机构;
(五)配备足够的医学等专业背景的专职工作人员，能够提供驻点巡查等城镇居民大病保险专项服务;
(六)城镇居民大病保险业务单独核算。
第二十条 商业保险公司承办机构要在综合考虑服务能力、服务承诺、网络建设、服务价格等因素的基础上，通过政府采购的方式确定。
第二十一条 医保经办机构应与商业保险承办机构签订承办合同，明确双方的权利义务关系，合作期限一般为3年。合同期内，如商业保险承办机构要终止或解除合同，须提前一年书面通知医保经办机构，做好当年的城镇居民大病保险赔付工作，并妥善做好后续有关资金、数据等移交工作，同时承担相应损失。因违反合约或发生其他严重损害参保人员权益的情况，医保经办机构可以提前终止或解除合同，并依法追究商业保险承办机构责任。
第二十二条 商业保险承办机构必须在医保信息管理系统内开发大病保险管理系统，实现信息、资源共享，逐步实现持“社保卡”联网结算，充分利用自身网络优势，为参保人员提供“一站式”即时结算、异地就医结算等服务。
第二十三条 商业保险承办机构要健全内控机制，完善经办管理服务体系，认真做好基金管理和经办服务。要积极协助人社部门做好对定点医疗机构的监管，主动接受有关部门监督指导，定期对基金使用情况进行分析，协助有关部门完善赔付方案和运行管理机制。严格遵守信息保密规定，防止个人信息外泄。
第二十四条 商业保险承办机构与医保经办机构发生争议，由双方协商解决。协商不成的，可向所在地人民法院提起诉讼。
第五章 附则
第二十五条 本办法实施后，原城镇居民大额补充医疗保险相关文件废止。
第二十六条 本办法自2015年 1 月 1 日起施行。
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