0571-22931819
德州市居民基本医疗保险办法（德政发〔2014〕13号）
德州市人民政府文件
德政发〔2014〕13号
德州市人民政府
关于印发德州市居民基本医疗保险办法的通知
各县(市、区)人民政府(管委会)，市政府各部门、各单位：《德州市居民基本医疗保险办法》已经市政府第37次常务会议通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。
德州市人民政府
2014年12月3日
德州市居民基本医疗保险办法
第一章总则
第一条为保障居民基本医疗需求，建立健全多层次的医疗保障体系，根据省政府《关于建立居民基本医疗保险制度的意见》(鲁政发〔2013〕31号)和省政府办公厅《关于印发山东省整合城乡居民基本医疗保险工作实施方案的通知》(鲁政办发〔2014〕2号)等文件精神，结合本市实际，制定本办法。
第二条本办法适用于本市行政区城内不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的城乡居民，包括农村居民，城镇非从业居民，国家和省市规定的其他人员。
第三条居民医疗保险基金坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，实行市级统筹，全市统一参保范围和项目、统一缴费标准、统一待遇标准、统一基金管理、统一经办流程、统一信患管理。各县(市、区)不得自行调整或制定居民医疗保险政策。
第四条人力资源社会保障部门负责居民基本医疗保险工作，组织协调有关部门制定相关配套政策，会同有关部门进行宏观指导和协调，其所属的社会保险经办机构具体承办居民基本医疗保险经办业务。
各县市区政府(管委会)负责辖区内居民基本医疗保险的组织实施工作;乡镇政府(街道办事处)、村(居)委会负责居民基本医疗保险的政策宣传、参保登记及基金收缴等工作。
发改部门负责将居民基本医疗保险工作纳入国民经济和社会发展规划。财政部门负责会同人力资源社会保障部门制定财政补助政策，做好预算安排、资金拨付和基金监管等工作。卫生部门负责会同有关部门制定定点医疗机构管理的配套政策，加强对医疗机构执行相关政策情况的监督。教育部门负责协助做好在校学生、托幼机构在册儿童等参保的组织工作。民政部门负责对困难居民给予参保补助和医疗救助，并做好医疗救助与居民基本医疗保险的衔接;负责低保人员的身份认定，协助做好低保对象和困难居民的参保组织实施工作。公安部门负责参保居民的户籍认定，并提供相关信息。食品药品监管、物价、审计等部门按照各自职责，做好居民基本医疗保险的相关工作。
第二章基金筹集
第五条居民基本医疔保险实行个人缴费和政府补助相结合的筹资方式，参保居民按规定缴纳基本医疗保险费，享受相应医疗保险待遇。
2015年个人缴费标准为每人100元。
2015年政府补助资金每人360元，中央、省及市财政按规定对县(市、区)给予补助，补助后的差额部分由县级财政补足。市经办机构管理的在校学生所需补助资金，中央、省级财政补助后差额部分由市财政承担。各级财政部门要将补助经费按年度列入财政预算，确保及时足额拨付。
2016年及以后年度的个人缴费和政府补助标准由市人社局会同市财政局，根据国家和省有关规定、经济发展水平、居民收入状况、医疗消费需求、基金收支等情况适时调整。
农村五保供养对象、城乡最低生活保障对象以及因病造成生活特别困难并经当地政府(管委会)批准的其他人员，个人缴费部分通过城乡医疗救助等渠道予以资助。
有条件的乡镇(街道)、村集体、社会团体可对居民参保给予资金扶持。有条件的用人单位可对职工供养的直系亲属参保给予缴费补助。
第六条每年9月1日至12月31日集中缴纳下年度医疗保险费，不得减免，不得延期缴纳。享受医疗保险待遇期限为下一年1月1日至12月31日(按学制缴费的全日制大中专院校学生，按学制享受医疗保险待遇)。
新生儿自出生之日起随母亲参保状态享受本年度内医疗保险待遇;母亲未参加居民医疗保险的，在新生儿出生6个月内办理参保缴费手续后，享受自出生之日起本年度内的居民医疗保险待遇;未按规定参保缴费的，不得享受医保待遇。
基本医疗保险待遇享受期内，终止居民医保关系的，已缴纳的基本医疗保险费不予退还。
第七条居民基本医疗保险费由下列单位负责收缴：
(一)居民以家庭为单位由其户籍所在地乡镇政府(街道办事处)负责代收代缴。
(二)在校学生(含托幼机构儿童)由学校负责代收代缴，已经以家庭为单位参保的学生不再缴纳。全日制大中专院校的学生以缴费时年度个人缴费标准按学制缴费;已经按学制缴费的，学制内个人缴费标准提高时不再补缴。
各县(市、区)可根据本地实际确定缴费形式，并建立辖区内参保信息及时沟通机制，避免漏保重保现象发生。
第八条各收缴单位应当做好居民基本医疗保险费收缴、参保信息登记和变更工作，协助社会保险经办机构做好参保信息确认等相关工作，及时将居民基本医疗保险费存入社会保险经办机构收入专户，不得截留、挪用。
社会保险经办机构应为参保的居民建立缴费和待遇支付记录，并为参保人员提供信息查询服务。
第三章医疗保险待遇
第九条居民基本医疗保险执行山东省基本医疗保险药品
目录、诊疗项目目录、高值医用耗材目录和医疗服务设施范围目录。
第十条居民基本医疗保险实行门诊统筹，按每人每年50元的标准从居民基本医疗保险基金划拨，单独核算管理。门诊统筹基金重点解决参保居民门诊多发病、常见病的医疗费用，主要用于支付在基层定点医疗机构就医的医保甲类药品、基本药物、一般诊疗费和其他基层医疗服务必需的医疗费用，居民必须在签约的基层定点医疗机构就医。除无责任方意外伤害首次急诊外，对于在非签约基层医疗机构发生的门诊医疗费用，基金不予支付。
(一)普通门诊。村(站)级、乡镇(社区卫生服务中心)级定点医疗机构无起付线，政策范围内的医疗费用报销比例50%,每人每年基金支付封顶70元。
(二)门诊观察(输液)。乡镇(社区卫生服务中心)级定点医疗机构无起付线，政策范围内的医疗费用报销比例50%,每人每日基金支付不超过30元，每人每年封顶1000元。
(三)办理了医疗保险异地居住就医手续的参保人员，暂不纳入门诊统筹医疗保险范围。
第十一条参保居民因患肝硬化、脑血栓及脑溢血后遗症、类风湿性关节炎(活动期)、股骨头坏死、高血压(合并症)、糖尿病(合并症)、肺心病、系统性红斑狼疮(合并症)、再生障碍性贫血、器官或组织移植术后、白血病、重性精神病、先天性肾上腺皮质增生症、先天性甲状腺功能低下、恶性肿瘤、尿毒症、血友病、重症肌无力、骨髓增生异常综合征及儿童脑瘫等20种疾病，实行特殊疾病门诊政策。
特殊疾病门诊实行单病种限额、定额管理。起付标准、报销比例与同级医院住院相同。
特殊疾病鉴定标准，单病种限额、定额标准由市人社局会同市财政局另行制定。
第十二条在校学生(包括托幼机构儿童)因意外伤害事故发生的无责任人的门急诊医疗费用，纳入统筹基金支付范围的由基本医疗保险基金支付80%，年度最高支付限額为1000元。
第十三条政策范围内医疗费用，基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额为15万元。
第十四条参保人员在市内定点联网医院住院执行统一的政策，持身份证、户口本、社保卡等相关证件办理医保住院手续，医疗终结后，参保人员与医院结算个人自负部分，其余费用由社会保险经办机构与医疗机构及时结算。参保人员住院期间，不得享受门诊统筹待遇。
(一)起付标准：实施基本药物制度的一级医疗机构200元，其他一级和二级医疗机构500元、三级医疗机构700元。一个医疗待遇年度内第2次住院(含以后)起付标准降低100元。
(二)报销比例：政策范围内住院医疗费用，起付标准以上至年度最高支付限额部分，一级医疗机构报销85%;二级医疗机构报销75%;三级医疗机构报销60%。
第十五条参保人员因病情需要转外地医院住院治疗的，须经当地最高级别的定点医院出具转院手续，并报社会保险经办机构备案，转入医院一般应为当地三级医保定点医院。因病情危急，来不及按规定办理转院手续的，住院7日内(须在出院前)报社会保险经办机构，办理转院、备案手续。
(一)在市外联网医院发生的政策范围内住院医疗费用即时结算，起付标准、报销比例按省有关规定执行。
(二)市外非联网医院的起付标准为1000元，在其发生的政策范围内住院医疗费用，个人先自付10%，剩余部分与市内三级医院住院报销比例相同。
(三)办理异地居住就医手续的参保人员，在居住地选定2家居民基本医疗保险定点医疗机构，作为本人就医的医疗机构，并填写《居民异地居住就医定点医院登记表》,凭临时居住证、证明等材料，报参保地社会保险经办机构备案。患病住院后，应在住院7日内(须在出院前)将住院日期、医院名称、病区床位、疾病诊断等住院信息报参保地社会保险经办机构备案。医疗终结后，在市外联网医院即时结算;在市外非联网医院住院的，参保人员持发票、费用明细汇总清单、住院病历复印件等相关材料，到参保地社会保险经办机构按对应医疗机构级别办理报销手续。
第十六条未按规定办理住院、转院和备案等医保手续，在医保定点医疗机构发生的医疗费用，其政策范围内的医疗费用起付线以上部分报销20%。
第十七条参保人员发生的由统筹基金支付的医疗费用(含门诊、住院)，自与医疗机构办理结算之日起，须12个月内办理报销手续，过期不予报销。
第十八条建立缴费年限与享受医疗待遇挂钩机制，自2015年起居民连续缴纳基本医疗保险费满5年，报销比例提高1个百分点：满10年以上的，报销比例提高2个百分点。鼓励使用中医药治疗，对使用中医药治疗的，其医药费用报销比例提高10个百分点，具体办法由市人社局会同市卫计委另行制定。
第十九条女性参保居民的生育住院费用，自然分娩的补助800元，剖宫产的补助1000元。
第二十条参保居民因无责任方造成的意外伤害，政策内的住院医疗费用，起付线以上部分按30%报销，转外地治疗的按规定办理转院手续，治疗终结后，回参保地报销。
第二十—条保险关系转换和接续。参保人员可根据实际情况转换和接续基本医疗保险关系。自2015年起，参保人成年以后的缴费年限按4折1的比例，退休时折算为职工基本医疗保险缴费年限;职工缴费年限不折抵居民缴费年限。
第二十二条居民基本医疗保险基金年度最高支付限额、起付标准、特殊疾病病种、基金支付比例，由市人社局会同市财政局根据基金结余等情况适时适度进行调整。
第二十三条有下列情形之一的，参保对象就医发生的医疗费用统筹基金不予支付：
(一)居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目、高值耗材目录和医疗服务设施范围及支付标准以外的费用;
(二)健康体检、计划免疫、预防保健、健康教育等公共卫生服务的费用;
(三)参保人员出国或者赴香港、澳门、台湾地区期间发生的医疗费用;
(四)工伤的医疗费用;
(五)因交通事故、医疗事故、服毒、自杀、自伤自残(精神病及无行为能力人除外)、酗酒、吸毒、打架斗殴犯罪行为等发生的医疗费用;
(六)有第三方等赔偿的医疗费用(商业保险报销的除外);
(七)未经社会保险经办机构批准在非定点医院就医购药的医疗费用;
(八)国家、省、市规定不属于居民基本医疗保险范围的其他医疗费用。
第二十四条暴发性、流行性传染病以及因自然灾害等不可抗拒因素造成大范围急、危、重病人抢救发生的医疗费用，由各级政府(管委会)拨专款解决。
第四章医疗服务管理
第二十五条居民基本医疗保险实行医疗机构定点管理。对定点医疗机构(以下简称定点单位)实行统一监管、分级负责，推行信用等级制度、定岗医师制度，并实行准入退出竞争机制。
市人社局负责制定全市定点单位的监督管理和考核办法以及准入和退出标准，负责全市定点单位的备案工作，负责指导社会保险经办机构与定点单位签订医疗保险管理服务协议。市医疗保险经办机构负责对全市定点单位进行业务指导和监督检査。
各县(市、区)人力资源社会保障部门负责本辖区内定点单位的资格认定和监管工作，负责毎年对定点单位进行考评审定，经审定合格的定点单位保留定点资格，不合格的取消定点资格，并报市人社局备案。县(市、区)医疗保险经办机构负责与定点单位签订医疗管理服务协议，并根据医疗管理服务协议，对定点单位的医疗厫务质量进行监督检査与考核。
第二十六条医疗服务和费用管理。强化居民基本医疗保险对医疗费用增长的约束作用，严格控制医疗费用不合理增长。参保居民在定点医疗机构住院发生的应由统筹金支付的医疗费用，实行在总额控制基础上，对住院医疗费用采取部分大病医疗费按项目据实结算、部分单病种医疗费定额结算、普通病种医疗费限额结算相结合的复合式结算方法。门诊统筹按照每人每年50元标准，实行“收支预算、总额控制”。乡镇(街道)人社所和乡镇(街道)卫生院(社区卫生服务中心)负责对一体化村卫生室(社区卫生服务站)的医疗服务进行业务指导和监管。积极推行付费方式改革，完善基本医疗保险付费总额控制和医疗机构补偿机制，引导医疗机构主动控制成本，规范诊疗行为。鼓励医疗保险经办机构与定点医疗机构、药品供应商开展谈判协商，建立风险分担和激励约束机制，降低医药费用，充分调动医疗机构和医务人员合理控制医疗费用的积极性。
加强对定点医疗机构和医务人员的监管，完善定点医疗机构分级管理考核办法，建立信用档案数据库，推行医保执业医师制度，促进定点医疗机构和医务人员诚信服务。加强对医疗艰务的实时监控，落实好自费项目知情同意和医疗费用一日清单制度。依托医疗保险信息系统，建立处方、医嘱等信息上传制度，及时査处和纠正医务人员的违规行为。
第五章大病保险和医疗救助
第二十七条全面实施居民大病保险制度，保障对象为已参加居民基本医疗保险的人员。居民大病保险按全省统一规定执行。进一步做好居民基本医疗保险与医疗救助制度的衔接，建立健全居民基本医疗保险、医疗救助和定点医疗机构的信息共享机制。城乡医疗救助对象在定点医疗机构看病就医，实行居民基本医疗保险、医疗救助同步结算、即时救助的“一站式”服务。
第六章基金管理与监督
第二十八条居民基本医疗保险基金纳入财政专户管理，实行收支两条线，独立核算，专款专用，任何单位和个人不得挤占、挪用。
第二十九条居民基本医疗保险基金执行统一的社会保险基金预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。
第三十条建立调剂金制度，各县(市、区)按当期基金收入的20%上解调剂金。2017年年底前，实现基金统收统支。市级统筹前各地历年滚存结余基金，作为全市统筹基金的组成部分，暂存原地。对按时完成基金年度收缴计划和足额上解调剂金的县(市、区)，当期基金支出出现缺口时，经市人社局、市财政局核准，先由当地历年滚存结余基金解决;当地滚存结余基金仍不足以弥补的，由市居民基本医疗保险统筹基金调剂解决。因未完成基金收缴计划造成的基金支出缺口，由县(市、区)政府(管委会)自行解决。
调剂金的上解和拨付办法由市人社局会同市财政局另行制定。
第三十一条社会保险经办机构要建立健全内部管理制度，加强居民基本医疗保险基金收支管理，并接受人社、财政、审计等部门的监督检査。
第三十二条成立由政府部门、人大代表、政协委员、医疗机构、参保居民、专家等参加的居民基本医疗保险基金监督委员会，对基金的筹集、运行、使用和管理实施社会监督。
设立市居民基本医疗保险咨询专家委员会，实行医疗重大问题专家咨询、评估制度。
第七章信息系统建设
第三十三条市人社局负责建立跨市城的市级居民基本医疗保险数据交换中心，有效对接省有关部门和各市信息化平台，逐步建立以省级数据交换中心为主体的架构体系。建立功能完善、互联互通、资源共享、统一高效的基本医疗保险信息化平台。以基层应用为重点，逐步实现主要业务的全过程信息化处理。各级财政要加大信息系统建设和长期运行维护投入，信息系统建设费用由同级财政保障，形成稳定可靠的政府投入机制。
第八章奖惩
第三十四条居民基本医疗保险费的收缴单位有下列行为之一的，由人社部门责令改正;拒不改正的，由其主管部门对主要负责人和直接责任人给予批评教育或行政处分;构成犯罪的，依法追究刑事责任。
(一)不按规定为参保人员办理参保登记、变更或者信息确认的;
(二〉不按规定收取医疗保险费的;
(三)不按规定为参保人员提供相关医疗管理服务的;
(四)不认真审核有关证件或弄虚作假，使不符合条件的人员参保或享受政府补助的;
(五)截留、挪用医疗保险费的;
(六)有其他违反法律法规和政策规定行为的。
第三十五条定点医疗机构及其工作人员，有下列行为之一的，由人社部门会同有关部门按照有关规定进行处理;情节严重的，暂停或取消其定点资格;构成犯罪的，依法追究刑事责任。
(一)对参保人员医疗服务不到位或未及时办理转诊手续的;
(二)伪造医疗文书骗取医疗保险基金，或不认真确认参保人员身份造成基金流失的;
(三)将不符合转诊条件的参保患者转诊的;
(四)违反因病施治原则或有关规定，出现滥检査、滥用药、乱收费等行为的;
(五)其他违反居民基本医疗保险管理规定的。
第三十六条参保人员骗取医疗保险基金的，由人社部门责令退还，并按有关法律法规规定予以处罚;构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第三十七条当事人对人社部门的行政处罚决定不服的，可依法申请行政复议或者提起行政诉讼。当事人逾期不履行行政处罚决定的，由作出行政处罚决定的行政机关依法申请人民法院强制执行。
第三十八条人社部门、社会保险经办机构及其工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，损害参保人员合法权益或者造成医疗保险基金流失的，依法给予行政处分;构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第三十九条建立举报奖励制度。鼓励社会各界对定点医疗机构违反基本医疗保险管理规定，侵害参保人员合法权益的行为进行举报。对涉及基本医疗保险基金的举报案件，一经査实，按依法追回违规金额的50%对举报人给予奖励，最高不超过5000元，所需费用由当地财政列支
第九章组织领导
第四十条各级政府(管委会)要充分认识建立居民基本医疗保险制度的重要性，将其列入当地经济社会发展规划和年度目标管理考核体系;要优化财政支出结构，加大财政投入，为居民基本医疗保险制度建设提供必要的财力保障。各级人社部门要切实履行主管部门职责，会同编办、教育、民政、财政、卫生、审计、医改办等有关部门建立部门协作配合的工作机制。要加强政策宣传，运用通俗易懂的语言和群众易于接受的形式，全面准确地解读政策，让广大群众了解政策、看到实惠、主动参保。
第四十一条各级政府(管委会)要切实加强居民基本医疗保险经办能力建设，为经办机构提供必要的工作人员、办公场地、设施设备和经费保障，科学合理使用现有公共服务资源和社会保险经办管理资源。要充实加强基层(街道、乡镇、社区)经办力量，确保居民基本医疗保险工作经费，按照参保人员总数每人每年2元的标准列入市、县(市、区)财政预算，主要用于弥补乡镇政府(街道办事处)、村(居)委会等组织居民参保的办公经费，不得从居民基本医疗保险基金中列支。
第十章附则
第四十二条德州学院(含中专部)、德州职业技术学院、山东华宇工学院、德州第一中学、德州第二中学、德州实验高中、德州市特殊教育学校、普利森技校等在校学生的医疗保险经办工作，由市医疗保险经办机构负责。
第四十三条原城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗政策与本办法不一致的，按照本办法执行。
第四十四条本办法由市人力资源社会保障部门负责解释。相关配套政策由市人力资源社会保障部门会同有关部门制定。
第四十五条本办法自2015年1月1日起施行，有效期至2019年12月31日。
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