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邢台市城镇居民大病保险实施细则（ 邢人社办〔2013〕134号）
邢台市人力资源和社会保障局
邢 台 市 财 政 局
关于印发邢台市城镇居民大病保险实施细则的
通 知
邢人社办〔2013〕134号
各县(市、区)人力资源和社会保障局、财政局：
为做好我市城镇居民大病保险工作，根据省发改委等六部门下发的《关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见》及相关要求，现制定了《邢台市城镇居民大病保险实施细则》，请认真贯彻执行。
邢台市人力资源和社会保障局 邢 台 市 财 政 局
2014年11月27日
邢台市城镇居民大病保险实施细则
为进一步完善邢台市城镇居民基本医疗保险(以下简称城镇居民医疗保险)制度，有效提高参保人员的大病保障水平，切实减轻参保人员大病医疗高额费用负担，根据河北省发改委、卫生厅、财政厅、人力资源和社会保障厅、民政厅、河北保监局六厅局联合下发的《关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见》和省人力资源和社会保障厅具体要求，特制定本实施细则。
第一章 总则
第一条 本细则适用于我市行政区域内城镇居民大病保险经办机构、定点医疗机构及参加城镇居民基本医疗保险的参保人员。
第二条 建立市级统筹的城镇居民大病保险补偿机制，在不增加参保人员负担、不加大县(市、区)财政投入的情况下，在城镇居民医疗保险基金结余或新增的城镇居民医疗保险财政补助资金中按一定比例提取大病保险基金，用于解决参保人员在县(市、区)基本医疗保险补偿后，个人医疗费用负担依然过重的问题，提高参保人员医疗保障水平。
第三条 坚持“政府主导、部门负责、分工合作、管办分离”的原则，由市政府统一组织领导，人力资源和社会保障局、财政局等部门负责监管，商业保险机构经办。
第四条 按照“以收定支、收支平衡、量入为出、保障适度”为原则，科学确定城镇居民大病保险基金的筹资标准，保障范围和保障水平。
第二章 基金筹集与管理
第五条 城镇居民大病保险基金实行市级统筹，在全市范围内实行统一筹资标准、统一资金管理、统一赔付比例、统一业务流程，专户储存、专账管理。市财政局在国有商业银行设立城镇居民大病保险基金专户。城镇居民大病保险基金每年提取一次，由县(市、区)财政部门从征缴的城镇居民医疗保险基金中提取(2015年度从大额补充医疗保险费中计提，不足部分从居民基本医保基金计提)，按规定时限及时、足额将本地城镇居民大病保险基金上缴到邢台市城镇居民大病医疗保险基金专户。
第六条 2015年，各县(市、区)按照参保人员每人每年20元的标准，提取城镇居民大病保险统筹基金，今后各年度提取标准，根据上级要求和我市基金实际使用情况适当进行调整。
第七条 负责经办城镇居民大病保险业务的商业保险机构，须在市财政局开设城镇居民大病保险基金账户的同一银行，设立城镇居民大病保险基金支出账户。城镇居民大病保险基金支出账户除用于向定点医疗机构结算医药费以及辖区间居民交叉就医发生的费用结算、向参保人员支付补偿费用和向财政专户划拨该账户资金利息外，不得发生其他支出业务。原则上城镇居民大病保险基金支出账户不得经办现金业务。
第三章 补偿对象、范围及标准
第八条 城镇居民大病保险基金补偿对象为邢台市辖区内所有参加城镇居民基本医疗保险的人员，保障时限为一个年度。
第九条 城镇居民大病保险基金补偿范围为参保人员因自然疾病发生的医疗费用(不含意外伤害)，按照城镇居民基本医疗保险补偿方案补偿后，需个人负担的合规医疗费用。大病保险报销的自付医疗费的年度起付标准，参考市统计局公布的上年度当地城镇居民年人均可支配收入水平确定，2015年暂定为20634元。
第十条 大病保险医疗费结算年度与城镇居民医疗保险相同。按医疗费结算年度计算，保障对象个人自付医疗费数额在起付标准及以下的，大病保险基金不予赔付，超过起付标准部分，按自付医疗费用额度分段确定赔付比例，起付标准以上至30000元部分赔付50% ;30000元以上至60000元部分赔付55% ;60000元以上部分赔付60%。
第十一条 在一个年度内，城镇居民大病保险赔付最高限额为16万元。
第十二条 以后年度随大病保险筹资标准的调整其起付线、报销比例和封顶线可做相应调整。
第十三条 不予补偿范围按照城镇居民基本医疗保险的制度执行。
第十四条 城镇居民大病保险费用补偿范围按照三大目录执行，定点医疗机构及城镇居民大病保险经办机构不得违反规定对参保人员进行医疗费用补偿，不得自行改变补偿项目和药品目录。
第四章 补偿程序
第十五条 参保人员在本市定点医疗机构发生的应由大病保险基金支付的补偿费用，实行即时结算。由定点医疗机构先行垫付补偿费用，对参保人员进行医疗费用报销，在约定时限与经办的商业保险机构结算费用。
第五章 承办方式与管理
第十六条 采取向商业保险机构购买大病保险的方式。市人力资源和社会保障局会同财政局遵循公开、公平和诚实信用的原则，在确保资金安全和综合考虑商业保险机构经办服务能力、服务承诺、网络建设、服务价格等因素的基础上，通过政府招标选定承办我市城镇居民大病保险的商业保险公司。
第十七条 招标主要包括具体补偿比例、盈利率、配备的承办和管理力量等内容。符合基本准入条件的商业保险机构自愿参加投标,中标后以保险合同形式承办大病保险,承担经营风险,自负盈亏。商业保险机构承办大病保险的保费收入,按现行规定免征营业税。
第十八条 承办大病保险的商业保险机构的基本准入条件：
(一)符合保监会规定的经营健康保险的必备条件;
(二)在我省经营健康保险业务5年以上，具有良好的市场信誉;
(三)具备完善的服务网络，各县(市、区)保险分支机构全覆盖，能够组建具有医学等专业背景的专职队伍，并在定点医疗机构提供即时结算服务，能够提供驻点巡查等城镇居民大病保险专项服务;
(四)商业保险机构总部同意分支机构参与我省大病保险业务，并提供业务、财政、信息技术等支持;
(五)能够实现大病保险业务单独核算。
第十九条 工作流程与经办管理
(一)承担城镇居民大病保险经办服务的商业保险机构，须单独内设邢台市城镇居民大病保险经办机构，设置管理、信息、财务、审核、结算、稽查、咨询等岗位，配备人员中医学背景人数须占一定数量，医学背景中中级技术职称以上人员占有一定比例。
(二)商业保险机构须向县(市、区)城镇居民医疗保险经办机构派驻具有执业资格的专职财会人员、卫生人员、结算人员，实现合署办公，主动配合城镇居民医疗保险经办机构做好医疗费用审核、支付结算和业务咨询等工作。商业保险机构应向规模较大的医疗机构派出驻院代表，实施驻点巡查或流动巡查，并开展相关服务工作。
(三)经办服务的商业保险机构必须配备计算机及城镇居民大病保险补偿管理软件，实现与县(市、区)城镇居民医疗保险经办机构网上审核、即时结算的对接，实现“一站式服务”。
(四)市财政部门在城镇居民大病保险基金到位后，由人力资源和社会保障部门出具意见、财政部门审核后，年初需按城镇居民大病保险基金筹资总额15%预留履约保障金，其余资金可分期拨付给商业保险机构。预留的履约保证金，经相关部门年度考核后，按照规定拨付(考核标准另定)，经办的商业保险机构要按照约定与定点医疗机构定期结算垫付的补偿费用，每月由商业保险机构直接拨付定点医疗机构。
(五)承担经办服务的商业保险机构，按照省人力资源和社会保障厅、省财政厅有关城镇居民医疗保险基金管理规定，做好基金财务工作和统计报表，按要求向人力资源和社会保障部门进行月报、季报、年报等报表，确保城镇居民医疗保险统计信息的完整性。
(六)市人力资源和社会保障部门与商业保险机构签订保险合同，明确双方的责任、权利和义务，并报省人力资源和社会保障厅、省保监局备案，委托经办服务周期一般不少于3年;人力资源和社会保障部门或商业保险机构要终止或解除经办服务协议的，应当提前6个月告知协议方;因违反合同约定，或发生其他严重损害参保人权益的情况，合同双方可以提前终止或解除合作，并依法追究责任。
第二十条 为有利大病保险长期稳定运行，切实保障参保人实际收益水平，并遵循“收支平衡，保本微利”的原则，合理控制商业保险机构盈利率，根据年度基金结余情况，可适当调整赔付比例。
第二十一条 经办责任及争议处理。商业保险经办机构要健全经办体系，根据委托经办协议做好城镇居民大病保险基金使用和管理，协助人力资源和社会保障部门做好定点医疗机构监管，接受政府有关部门监督指导，定期对基金使用情况进行监测和分析，协助有关部门完善补偿方案和运行管理机制，商业保险经办机构要健全内控机制，加强参保人员医药费用审核，因商业保险机构违规操作、审核不严造成城镇居民基金损失的，商业保险机构要承担相应的经济责任。商业保险机构应做好参保人员个人信息安全保障，防止信息外泄和滥用。终止或解除经办服务时，商业保险机构要做好经办服务档案等所有城镇居民相关信息数据的交接和城镇居民基金的结算、划转等善后工作。
保障对象、经办机构、承办机构之间发生有关大病保险争议时，由争议方协商解决。协商不成的，可提请仲裁或向经办机构所在地人民法院起诉。
第六章 保障与监督
第二十二条 人力资源和社会保障部门作为城镇居民医保主管部门和招标人，要建立考核制度，按照合同和考核目标对商业保险机构进行年终考核，并通过日常抽查、建立投诉受理渠道等多种方式进行监督检查，督促商业保险机构履约合同，维护参保人信息安全，防止信息外泄和滥用，对违法违约行为及时处理。保险监管部门要做好从业资格审查、服务质量与日常业务监管，加强偿付行为和市场行为监管。加大对商业保险机构违规行为和不正当竞争行为查处力度，维护正常的市场秩序。财政部门要加强对利用基本医保基金向商业保险机构购买大病保险服务相关财务列支和会计核算情况的管理。审计部门按规定进行严格审计。各部门相互配合，共同做好参保人员大病保险工作。
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