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日照市：关于推进城乡居民基本医疗保险和大病保险工作的通知
日人社办发〔2014〕29号
?各区县人力资源和社会保障局，山海天旅游度假区党群工作部、日照国际海洋城党政办公室，中国人寿日照各分支机构，各定点医疗机构：
为认真落实山东省人民政府办公厅《关于开展居民大病保险工作的意见》(鲁政办发〔2014〕13号)、日照市政府《关于建立居民基本医疗保险制度的实施意见》(日政发〔2014〕4号)和《关于建立全市职工和城乡居民大病保险医疗救助制度的意见》(日政发〔2014〕10号)精神，扎实推进城乡居民基本医疗保险和大病保险工作，现将有关事宜通知如下：
一、明确大病保险合规医疗费用范围。(一)职工大病保险合规费用按照以下范围执行：住院或门诊特殊疾病医疗费中，符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施三个目录内(以下简称“三个目录”)基金可支付项目范围,基本医疗保险统筹基金和大额医疗救助金支付后剩余的以下个人自负部分：1、起付标准以下部分;2、起付标准以上、最高支付限额以下个人负担部分;3、最高支付限额以上部分;4、“三个目录”内基金部分支付项目个人先自负部分的50%;5、“药品目录内”限制使用药品个人全自负部分的40%;6、经批准转异地就医或异地急诊医疗费中个人先自负部分的50%。需患者个人全额自费的项目部分，不纳入合规医疗费范围。(二)居民大病保险合规费用，按照山东省人力资源社会保障厅《关于推进居民大病保险工作有关问题的指导意见》(鲁人社办发〔2014〕106号)规定的范围执行。
二、完善医保经办服务流程。医疗保险经办机构要加强与承办商业保险机构的协作，规范管理服务，具体经办工作职责及协作流程由市医疗保险经办机构与中国人寿日照分支机构协商确定。各区县要严格执行流程规定，加强监督检查，及时发现和解决问题，为参保群众提供高效便捷的医疗费用结算服务。
三、搞好信息平台衔接。中国人寿日照各分支机构依托基本医疗保险信息管理软件系统，加强职工和城乡居民大病保险与基本医疗保险系统的衔接，完善与职工和城乡居民基本医疗保险、大病保险的“一站式”即时结算机制。各定点医疗机构要加强医疗服务，规范医疗行为，合规用药，协助商业保险机构做好信息结算系统联网，积极配合医疗保险经办机构和商业保险机构按规定对被保险人规范医疗、合规用药进行核查。
四、抓好医保经办服务队伍建设。中国人寿日照分支机构在市县两级公司设立健康保险部的基础上，建立完善大病保险经办服务专职人员和深入到企业、城乡社区、村居、学校服务的兼职协保员两支服务队伍，加强教育培训，严格执行政策，细化考核措施，确保协议承办的大病保险服务工作高效优质，实现群众满意、政府放心的目标。经办服务队伍要根据工作需求配备具有医学、财会、法律、计算机等专业背景的专职工作人员，在人力资源社会保障部门的指导下承办大病保险业务和参保人员医疗费用稽查、复核结算及意外伤害现场调查、异地调查等工作。协保员队伍从企业、城乡社区、村居及学校中选聘约1000人组成，主要负责配合完成基本医疗保险、大病保险、补充保险的政策宣传，协助社会保险经办机构做好保险费用征收，为参保群众提供上门服务及保险代理等，为参保患者在就医、结算手续办理、异地转诊、意外伤害案件报案等方面提供服务。中国人寿日照分支机构根据工作量及业务情况给予协保员相应的补贴，按照保险代理人合同及待遇标准执行，对工作推进中成绩突出的给予表彰奖励。各区县人力资源社会保障部门在中国人寿日照分支机构服务网络、队伍建设和开展补充医疗保险业务中给予支持。
五、促进补充医疗保险健康发展。要认真落实国务院关于加快发展商业健康保险，助力医改、提高群众医疗保障水平的要求，积极发挥商业保险在构建多层次医疗保障体系中的作用，鼓励企业、个人购买商业大病补充保险。中国人寿日照分支机构在承办好职工和城乡居民大病保险业务的基础上，提供多样化的健康保险产品，允许职工使用医疗保险个人账户资金购买经市人力资源社会保障部门核准的中国人寿健康保险产品，进一步提高群众医疗保障水平。
六、加强领导，密切协作配合。开展城乡居民基本医疗保险、大病保险、商业补充医疗保险，是完善多层次医疗保障体系、创新医疗保险管理机制的重要举措。今年是整合城乡居民基本医疗保险制度、建立城乡居民大病保险制度的第一年，经办业务政策性强，服务对象面广量大，涉及参保群众的切身利益，经办服务任务繁重。各区县人力资源社会保障部门及中国人寿日照分支机构要切实加强领导，明确分工，落实责任，细化配套措施，加强沟通协作，形成工作合力，促进全市基本医疗保险大病保险及补充医疗保险工作的健康持续发展。
日照市人力资源和社会保障局 中国人寿保险股份有限公司日照分公司
2014年10月23日
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