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关于做好2014年度居民大病保险工作的通知
各区市人力资源和社会保障局、发展改革局、财政局、卫生和计生委、民政局，国家级开发区人事劳动局(人力资源局)、经济发展局、财政局、社会事业局：
根据《山东省人民政府办公厅关于开展居民大病保险工作的意见》(鲁政办发〔2014〕13号)和省人力资源社会保障厅、发展改革委、财政厅、卫生计生委、民政厅、保监局《关于印发2014年山东省居民大病保险工作实施方案的通知》(鲁人社字〔2014〕172号)等文件精神，经市政府同意，现将做好全市2014年度居民大病保险工作的有关问题提出如下意见：
一、基本政策
(一)保障对象。居民大病保险的保障对象为已参加2014年度居民基本医疗保险的人员。
(二)保障范围。居民大病保险的保障范围与居民基本医疗保险相衔接。居民2014年1月1日至12月31日发生的住院(含特定门诊慢性病，下同)医疗费用，经居民基本医疗保险补偿后，个人累计负担的合规医疗费用超过居民大病保险起付标准的部分，由居民大病保险再给予补偿。
(三)补偿办法。
实行按病种补偿和按医疗费用额度补偿相结合的办法，年度
最高补偿限额20万元。
参保居民患原省卫生厅等部门确定的20类重大疾病的，个人负担的合规医疗费用1万元以上的部分，给予73%补偿，1万元以下的部分给予17%补偿。其合规医疗费用按原省卫生厅等部门《关于印发〈20类重大疾病新农合大病保险合规医疗费用(试行)〉的通知》(鲁卫农卫发〔2013〕2号)规定执行。20类重大疾病中，血友病、儿童白血病、儿童先天性心脏病、耐多药肺结核、慢性粒细胞白血病、重性精神疾病、艾滋病机会性感染须由居民基本医疗保险三级定点医疗机构确诊，其他13类疾病须由居民基本医疗保险 二级以上定点医疗机构确诊。
参保居民患20类重大疾病以外的其他疾病的，起付标准为1万元，个人负担合规医疗费用1万元以上、10万元以下的部分给予50%补偿，10万元以上(含10万元)的部分给予60%补偿。其合规医疗费用按城镇基本医疗保险和原新农合两套药品目录、诊疗项目目录、服务设施范围目录合并后的目录范围执行。
参保居民既患有20类重大疾病，又患有其他疾病的，分别按相应的补偿办法予以补偿，补偿金额进行合计，最高不超过20万元。本市行政区域外就医发生的医疗费用中，先由个人支付的部分不纳入大病保险补偿范围。
(四)资金筹集及拨付。2014年，居民大病保险人均筹资35元，其中，从居民基本医疗保险基金中人均划拨32元，各区市财政人均负担3元。各区市要于2014年9月底前将筹集的资金归集到市人力资源社会保障部门，由市人力资源社会保障部门先将资金总额的80%拨付至中国人民财产保险公司山东省分公司指定账户，剩余的20%，根据省里要求于年底前拨付。
二、经办管理服务
居民大病保险合作双方要按照省里要求，签订承办合同，详细明确双方的权利和义务，认真做好在参保缴费、资金划拨、财务管理、支付结算、费用审核、系统对接与信息交换等环节的衔接，为开展工作创造条件。要根据承办居民大病保险业务的要求，制定工作方案，协同做好相关工作。在暂时无法实行即时结算的情况下，商业保险公司要配备必要的工作人员，开展审核报销工作，为参保居民提供一站式服务。商业保险公司承办居民大病保险盈利及成本不超过当年筹集居民大病保险资金总额的2%，超过2%的部分返还基本医疗保险基金;亏损由商业保险机构承担。
三、组织实施
各区市要高度重视居民大病保险工作，切实加强领导，明确分工，落实责任。各有关部门要加强配合，形成工作合力，确保居民大病保险工作的顺利推进。人力资源社会保障部门负责会同发展改革、财政、卫生计生等部门加强对商业保险机构经办业务的监督检查，及时查处各种违法违纪行为;做好居民大病保险制度运行情况跟踪分析工作，及时解决相关问题。财政部门负责配合人力资源社会保障部门加强居民基本医疗保险基金管理，及时划拨应由财政负担的居民大病保险资金。卫生计生部门要加强对医疗机构及医务人员服务行为的监管，控制医疗费用的不合理支出，防止过度医疗。民政部门负责做好医疗救助制度与居民基本医疗保险、居民大病保险的衔接，在居民基本医疗保险补偿、居民大病保险补偿的基础上，对救助对象再按规定给予一定救助。商业保险机构要主动配合人力资源社会保障部门并依托其信息系统，加强居民大病保险管理，做好医药费用审核、支付结算和业务咨询等工作;完善服务流程，提升服务效率，及时合理向医疗机构支付医疗费用。
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