0571-22931819
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定点医疗 机构等级 |
参保人员类别及医疗保险统筹基金支付比例 |
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不满40岁 |
满40不满55岁 |
满55不满70岁 |
70岁以上 |
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三 级 |
80% |
87% |
93% |
95% |
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二级以下 |
83% |
90% |
96% |
98% |
攀枝花市单位参保人员应享受的基本医疗保险待遇政策规定（“统账结合”参保方式）
一、建立个人医疗账户并按月配置帐户资金
1.用人单位职工和退休人员，从参保生效并按规定缴纳医保费的当月起建立个人医疗帐户,每月按规定记入个人医疗帐户资金。我市现行个人医疗帐户计账办法为:
本人缴费工资基数(基本养老金或退休费)×2% +本人缴费工资基数(基本养老金或退休费)×当月实足年龄×系数÷100
公式中，“基本养老金”是指纳入养老保险统筹项目范围并由养老保险经办机构发放的养老金，本人基本养老金或退休费低于全市上年度退休人员月平均基本养老金80%的，按全市上年度退休人员月平均基本养老金的80%计算，高于300%的按300%计算;“实足年龄”是指我市金保工程系统收录的参保人员有效身份证号码所载出生年月计算的年龄;“系数”为：50岁以下0.015，满50不满60岁0.025，满60不满70岁0.035，70岁以上0.045。
2.个人医疗帐户资金主要用于支付参保人员本人符合规定的门诊医疗费和在定点零售药店购买基本医疗保险基金支付范围内药品的费用，也可用于支付本人住院医疗费中的个人负担部分费用。个人医疗帐户资金包干使用，超支自理，结余滚存，依法继承。
3.个人医疗帐户资金的上账时间：退休人员于每月的最后一天上账。在职职工于当月单位、个人应缴医疗保险费足额到账后的5个工作日内上账。
二、医疗保险统筹基金按规定报销住院医疗费
1.用人单位职工和退休人员，从参保生效并连续缴费满12个月后，开始享受基本医疗保险统筹基金报销住院医疗费的待遇。
2.参保人员发生的住院医疗费，按照四川省基本医疗保险《药品目录》、《诊疗项目目录》和《医疗服务设施范围标准》(简称“三个目录”)及我市相关规定划分为甲类住院费、乙类住院费、丙类住院费(即：“三个目录”范围外的自费费用)三类。甲类住院费全额纳入统筹基金支付范围按规定比例报销，乙类住院费先由本人负担15%后再纳入统筹基金支付范围按规定比例报销，丙类住院费全部由个人负担。
3.统筹基金支付参保人员住院医疗费，要设立起付标准(起付线)，起付标准以下的住院医疗费由个人负担，起付标准以上的住院医疗费(也称“共付段费用”)，主要由统筹基金支付，个人也要适当负担一部分。我市现行政策规定：
①起付线标准：三级医院700元，二级医院400元，一级及其以下医疗机构200元(其中，社区卫生服务机构和乡镇卫生院为150元)。
50岁以上人员降低100元;统筹年度内多次住院的依次递减100元;传染病患者在市第四人民医院住院的按一级医疗机构的起付线标准执行。起付线降低或递减后低于100元的按100元计算(社区卫生服务机构和乡镇卫生院降低或递减后低于50元的按50元计算)。
恶性肿瘤、白血病、尿毒症透析、系统性红斑狼疮、精神病患者及肝、肾移植术受者，在本市定点医疗机构住院和长期异地居住(工作)人员中的上述患者在备案居住(工作)地城镇医疗保险定点医疗机构住院的，不设起付线。
参保人员外出期间在备案居住(工作)地以外地方急症住院的，起付线标准提高100元。
符合转院条件的病员，由高级别医院转往低级别医院的，转院后不再设起付线;由低级别医院转往高级别医院的，转院后只按两个医院的起付线差额执行。
②起付线以上住院费的医保统筹基金支付比例:
经批准转往市外省内上级医院住院的，统筹基金支付比例降低5个百分点;外出期间在备案居住(工作)地以外地方患急症住院的，统筹基金支付比例降低10个百分点。
4.恶性肿瘤门诊放疗或化疗费用、白血病门诊化疗费用、尿毒症门诊透析费用、系统性红斑狼疮门诊治疗医药费及肝、肾等基本医保基金支付费用的器官(组织)移植术受者服用的抗排异药物费用(含按医嘱定期进行的血清药物浓度监测费用)，经所属医保经办机构批准同意后视同住院费报销，原则上每季度结算(报销)一次。
5.基本医疗保险统筹基金支付参保人员住院医疗费，要设立年度最高支付限额(即：封顶线)。为了化解参保人员患重大疾病发生高额医疗费的风险和减轻基本医疗保险统筹基金的支付压力，按照市政府的要求，我市在建立城镇职工基本医疗保险制度的同时，同步建立重大疾病补充医疗保险制度。重大疾病补充医疗保险的承保机构，采取招标方式确定或直接由政府指定，市医疗保险管理局与承保商业保险机构签订合作协议。重大疾病补充医疗保险和基本医疗保险相互衔接，两项制度为参保人员提供的年度最高赔付限额为30万元左右，其中基本医保统筹基金和重大疾病补充医疗保险资金各自的封顶线标准，由合作双方根据实际情况协议约定。
目前，我市城镇职工基本医疗保险统筹基金的年度最高支付限额为10万元。
6.下列住院医疗费，医疗保险统筹基金不予支付。
①出国或赴港、澳、台期间发生的医疗费;
②应当由工伤(职业病)、生育保险基金支付及公共卫生负担的费用;
③医疗事故、交通事故导致的医疗费;
④主观故意行为或常人可以避免的医疗需求导致的医疗费，如：自杀、自残、吸毒、戒毒、饮酒意外事故或醉酒滋事受伤等;
⑤违规、违法行为引发的医疗需求，如：打架、斗殴、偷盗、抢劫、刑事犯罪等事件导致的施、受害双方医疗费;
⑥有明确第三方责任主体的伤害事件导致的医疗费，如：有管理主体的坠物致伤、宠物伤害等;
⑦某些特殊医疗需求发生的医疗费，如保健、美容、矫形、增高、减肥、治疗性功能障碍或各种不孕不育症等;
⑧自然灾害或大规模传染病爆发流行发生的医疗费;
⑨《四川省基本医疗保险诊疗项目目录》规定医保基金不予支付费用的其它情形。
三、符合条件的人员享受慢性病门诊医疗补助
1.纳入补助范围的慢性病病种
糖尿病;高血压2级及以上并伴心、脑、肾损害;慢性肺心病、风心病、心肌病合并心功能不全或心律失常;冠心病;帕金森氏病;癫痫，精神病;急性脑血管病恢复期治疗;慢性阻塞性肺气肿并感染;肌萎缩侧索硬化，重症肌无力;肝硬化，乙型肝炎;甲亢，甲减;再生障碍性贫血;恶性肿瘤非放、化疗药物维持治疗。
2.申请补助的基本条件
①参加基本医疗保险并按时足额缴纳医保费1年以上的用人单位职工及其退休人员;
②患有补助病种范围内疾病(注：同时患有两种以上补助病种范围内疾病的，只能选择其中一个病种申请)。
3.申请补助资格需提供的资料
①《慢性病门诊医疗补助资格申请表》;
②二级以上医院出具的疾病诊断证明及其相关检查化验报告单;
③攀劳社发[2010]96号文件要求的近期门诊病历;
④申请补助病种有住院史的，提交住院病历复印件(盖鲜章);
⑤市内居住的申请人提交近期免冠彩色1寸照片1张。
4.医疗补助资格的审定
参保人员填具的《慢性病门诊医疗补助资格申请表》及其他附件材料于每月25日前向所属医保经办机构申报。市医保局协助市人社局于每月下旬组织医、药学专家按攀劳社发[2010]96号文件印发的《慢性病门诊补助资格认定标准》对申报资料进行审核。已取得补助资格的人员申请变更补助病种的，需按上述程序重新申报。
5.门诊医疗补助标准
参保人员从取得补助资格的当月起享受慢性病门诊医疗补助待遇。其在允许提供慢性病门诊医疗就医结算服务的定点医疗机构治疗补助病种，并属于四川省基本医疗保险“三个目录”范围内的合理医疗费，按60%报销补助。一个统筹年度内，补助的最高限额为2400元。当年1月1日以后取得补助资格的参保人员，该统筹年度内，每月补助的最高限额为200元。
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