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关于进一步完善西宁市基本医疗保险参保人员住院就医管理有关问题的通知
宁社险字〔2014〕47号
西宁市社会保险事业管理局
关于进一步完善西宁市基本医疗保险
参保人员住院就医管理有关问题的通知
各区县社保局，医保定点医疗机构，医保参保单位、参保人员：
为进一步规范基本医疗保险参保人员就医管理，严格执行分级诊疗制度，改进工作作风，简化就医流程，即时报销医保费用，减轻参保人员就医时个人垫付资金负担，更好地为参保人员服务，现就进一步完善西宁市基本医疗保险参保人员住院就医管理有关问题通知如下：
一、进一步落实分级诊疗制度
（一）市社保局、各区县社保局和各定点医疗机构要严格按照省市分级诊疗相关文件规定，进一步落实分级诊疗制度措施，积极采取各种形式做好宣传和解释工作，落实“首诊在基层，分级诊疗，双向转诊”机制，努力实现“小病不出村，常见病不出乡，大病不出县，急、危、重症和疑难杂症不出省”的目标。
（二）各定点医疗机构要切实履行逐级转诊审批责任，认真登记参保患者转诊转院情况，对上转、下转的患者要逐一登记以备核查。二、三级医疗机构在接收参保患者住院时，必须要求患者出具《转诊证明》或《双向转诊单》，在符合相关规定后方可办理住院手续。
（三）按照分级诊疗制度规定，70岁以上老年人、务工人员、就读大学生、0-3岁婴幼儿、重度残疾人、孕产妇或因急病、抢救就医等，按照“就近、救急”的原则，自主选择定点医疗机构住院诊治，不再提供《转诊证明》或《双向转诊单》，并如实填写上报《西宁市职工和城乡居民医保患者就诊情况统计月报表》。
（四）各级定点医疗机构在每月结算基本医疗保险基金时，将《西宁市职工和城乡居民医保患者就诊情况统计月报表》、《西宁市职工和城乡居民医保分级诊疗转出患者登记汇总表》、《西宁市职工和城乡居民医保分级诊疗转入患者登记汇总表》、转诊转院病人的《转诊证明》和《双向转诊单》分别报市社保局和各区县社保局进行审核。对未经分级诊疗转诊审批和不符合分级诊疗就诊规定的医疗费用，医保基金不予支付。
（五）市社保局和各县社保局年终结算医保费用时，对分级诊疗规定的转院率和平均住院日等指标要严格考核。
一级及以下和二级定点医疗机构的转诊率分别控制在65%、20%以内;三级甲等医疗机构省外转出率不得超过5‰。二级以下(含二级)定点医疗机构转诊率每超过1%、三级医院转省外转诊率每超过1‰扣减年度统筹基金支付的0.2%。
三、二、一级及以下定点医疗机构平均住院床日分别控制在12天、9天、6天以内，中藏医医疗机构可适当放宽至1.3倍。年终综合决算时，每超过一天，扣减年度统筹基金支付的0.5%。
（六）有关分级诊疗的其他规定，严格按照省政府办公厅《关于进一步做好合理支出医疗费用意见的通知》(青政办〔2013〕259号)、《关于进一步完善分级诊疗制度的若干意见的通知》(青政办〔2014〕20号)和西宁市政府办公厅《关于印发西宁市城乡居民基本医疗保险分级诊疗制度实施细则(试行)的通知》(宁政办〔2014〕87号)的政策规定执行。
（七）凡基本医疗保险定点医疗机构不遵守分级诊疗和转诊转院程序、不履行告知参保患者转诊转院义务，致使参保患者未及时办理转诊手续或违反转诊程序，造成参保患者未享受到规定医保报销政策的，予以通报批评，暂停医保结算业务、拒付违规费用，情节严重的取消其医保定点资格。
二、医保本地住院管理
（一）按照分级诊疗制度规定的就医流程，职工医保、城镇居民医保参保人员因病就医时须持分级诊疗转诊证明、基本医疗保险ic卡、居民身份证、职工医保《医疗保险证》就医并及时向定点医疗机构提供，以便进入医保报销管理系统，即时结算。西宁市四区新农合参保人员在定点医疗机构就医时应及时提供《新型农村合作医疗证》、居民身份证及分级诊疗转诊证明，发生的费用由定点医疗机构进入医保报销管理系统，即时结算;西宁市三县新农合参保人员在定点医疗机构就医时应及时提供《新型农村合作医疗证》、居民身份证及分级诊疗转诊证明，发生的费用由定点医疗机构垫付直报。
凡参保人员就医时无故不持基本医疗保险ic卡或不提供分级诊疗转诊证明、《医疗保险证》、《新型农村合作医疗证》的，视为非医保住院，其医疗费用由个人自理，不予报销。
（二）基本医疗保险参保人员因急病、抢救就医时未携带基本医疗保险ic卡或《新型农村合作医疗证》的，可持本人身份证(户口簿、工作证、驾驶证等)由定点医疗机构核实参保信息后，先按参保人员身份办理住院手续入院治疗，入院后3个工作日内(节假日顺延)由患者或其家属及时将患者本人基本医疗保险ic卡或《新型农村合作医疗证》交付定点医疗机构，由医疗机构将前期医疗费用补录到医保报销管理系统。如在3个工作日内因患者个人原因未及时提交基本医疗保险ic卡或《新型农村合作医疗证》的，视为非医保住院，其发生的医疗费用由个人承担，不予报销。
（三）职工医保用人单位新参保人员，在参保缴费后基本医疗保险ic卡未核发前因病住院就医的，其医疗费用先由个人垫付，病愈出院后携带发票等就诊报销资料到医保经办机构核报。
（四）因基本医疗保险《医疗保险证》、新农合《新型农村合作医疗证》、基本医疗保险ic卡丢失或基本医疗保险ic卡消磁等原因，未能按时办理住院登记的，参保患者3个工作日内(节假日顺延)到市社保局或区县社保局办理补证、补(换)卡后，办理入院手续。
（五）定点医疗机构在为职工医保参保患者办理联网刷卡住院登记时，遇到“欠缴医保费”等相关提示时，定点医疗机构可以继续办理联网登记手续，如在出院前单位补齐或个人在非断保期补缴的，可按正常程序持卡办理结算。如在院期间未补缴的，出院时仍持卡结算，出院后按规定补缴医保费的，由参保单位(患者)携带住院费用结算单、住院发票、医保卡等相关资料到医保经办机构核报。
（六）职工医保参保人员在非定点医疗机构就医住院的，其医疗费用不予报销。城乡居民参保人员在非定点医疗机构就医住院的，经区县社保局核实批准后，其住院费用按符合基本医疗保险政策范围内费用的30%报销，报销后自付部分不进入城乡居民医保大病报销结算范围。
三、医保异地居住和省外住院管理
（一）已办理基本医疗保险异地居住的参保人员，患病需住院治疗的，应在居住地医保定点医院进行诊治。出院后持住院发票、住院病案首页、费用明细清单、医疗机构定点资格证明、医疗机构等级证明以及异地安置审批表复印件等资料到医保经办机构核报。
（二）西宁市职工医保参保人员患病后未办理转外就医手续，自行到省外就医住院的，其医疗费用原则上不予报销。城乡居民医保参保人员患病后未办理转外就医手续，自行到省外就医住院的，经区县社保局核实批准后，其住院费用按符合基本医疗保险政策范围内费用的30%报销，报销后自付部分不进入城乡居民医保大病报销结算范围。
（三）参保患者转外就医后，需再次因同一病种转外就医的，在一个参保年度内不用再次办理转外就医手续。
（四）参保患者在外地就医时，如需继续转院就诊的，在报销时需提供由就诊医院出具转院证明或情况说明。
（五）西宁市基本医疗保险参保人员因公出差、休假、旅游、探亲等原因离开西宁市区(不含赴港、澳、台地区及出国)期间患急病需在省外住院就医的(就诊应在当地医保定点医疗机构)，出院后持住院急救病历，住院发票，住院病案首页，费用明细清单以及探亲证明或出差证明等资料到医保经办机构核报。医保异地费用报付：职工医保参保地在市区的到市社保局办理，三县的到各县社保局办理;城乡居民医保参保人员按户籍所属区县分别到各区县社保局办理。各级医保经办机构核报时按规定降低10个百分点后按比例核报，核报时患者疾病应符合卫生行政部门确定的急诊范围、标准和条件(传染病必须为首诊)或急诊观察时间在24小时以上者，申报资料不全的和非突发疾病住院的费用不予报销。
四、医保医疗费用现金报销有关规定
（一）符合规定条件需由各级社保部门手工现金报销的医保费用实行年度结算，参保人员当年发生的医疗费用需在每年12月25日前申报，当年12月发生的医疗费用可在次年元月核报;异地居住的参保人员当年医疗费用报销时间延长到次年2月底前核报，逾期将不予报销。
（二）根据省人社厅《关于进一步完善青海省城乡居民大病医疗保险政策有关问题的通知》(青人社厅函〔2014〕392号)规定，城乡居民大病医保当年发生的医疗费用次年2月底前核报，逾期将不予报销。
（三）参保患者要妥善保管好本人住院发票等相关就诊资料，如因个人原因丢失医疗费用发票和所需就医资料的，其医疗费用将不予报销。如遇被盗等其他不可抗原因，遗失就诊发票原件和就医资料的，报销时应提供公安部门立案证明、单位(社区)证明、加盖医院财务章的就诊发票存根联复印件、就医资料复印件和就诊医院出具的就诊病种、出入院时间、医疗费用金额等情况证明，各级社保经办机构经与就诊地医院和商业保险公司进行外调核实无误后，方可予以报销。
（四）市、区县社保局要进一步加强对参保患者提供报销的医疗发票、就诊资料等信息情况的审核，防止欺诈、骗保行为，并通过委托商业保险公司或其他相关机构进行外调抽查核实。如发现伪造就医发票、提供虚假就诊资料等欺诈骗保行为的，移送司法机关，按刑法第266条规定的诈骗公私财物的行为追究法律责任。
附件：
1.西宁市职工和城乡居民医保分级诊疗转出患者登记汇总表
2.西宁市职工和城乡居民医保分级诊疗转入患者登记汇总表
3.西宁市职工和城乡居民医保患者就诊情况统计月报表
2014年8月4日
西宁市社会保险事业管理局 2014年8月4日印发
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