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江苏人力资源和社会保障厅关于全面推进城乡居民大病保险有关工作的通知
各市人力资源和社会保障局，昆山市、泰兴市、沭阳县人力资源和社会保障局：
省发展改革委、卫生厅、财政厅、人力资源和社会保障厅、民政厅、保监局《关于开展城乡居民大病保险的实施意见》(苏发改社改发〔2013〕134号)和《省人力资源社会保障厅关于做好城乡居民大病保险有关工作指导意见的通知》(苏人社发〔2013〕108号，以下简称“108号文件”)下发以来，经过各地的努力工作，全省绝大多数省辖市均已建立了城乡居民大病保险制度，试点工作取得初步成效，有效减轻了重特大疾病患者的医疗负担。但在大病保险筹资机制、对商保机构的监管和考核激励等机制建立以及大病保险合同管理等方面还需要进一步加强。为规范管理，提升效能，全面推进城乡居民大病保险工作，现就有关问题通知如下：
一、进一步提高对大病保险工作重要性的认识
建立健全城乡居民大病保险制度，创新大病保险管理机制，有利于健全全民医保体系，筑牢群众看病就医保障的网底;有利于减轻人民群众大病医疗费用负担，防止因病致贫、因病返贫，促进社会公平正义;有利于创新管理服务方式，发挥商业保险的管理和专业优势;有利于完善分级诊疗服务体系，促进医疗机构提升管理服务水平。各地要充分认识建立健全城乡居民大病保险制度的重要性、紧迫性，周密部署，统筹协调，务求实效。
二、按市级统筹的要求建立大病保险制度
南京等以县(市、区)为单位进行试点的省辖市要按照108号文件要求，在年底前全面建立市级统筹的城乡居民大病保险制度，并启动实施。苏州等先行试点地区要在认真总结的基础上，按照108号文件和本通知的要求，建立健全与基本医疗保险制度和医疗救助制度相互衔接的城乡居民大病保险制度。
三、建立健全城乡居民大病保险筹资机制
建立财政、医保基金和个人等共担的城乡居民大病保险多渠道筹资机制，大病保险筹资标准每人每年不低于15元，今后根据基金收支情况逐步调整。将职工医保参保对象纳入大病保险的地区可结合个人账户功能拓展，健全大病保险多渠道筹资机制。
四、切实加强城乡居民大病保险合同管理
大病保险合同由省辖市人力资源和社会保障部门经办机构统一与中标的商业保险机构签订，体现规模优势。合同要严谨合法，并经过法律部门法核。合同应明确大病保险按年结算，大病保险资金结余超过合同约定盈利率以上部分返还医保基金或建立风险储备金。承办协议期结束时人社部门要会同财政、审计等部门对协议期内划拨资金进行审计。
五、提高城乡居民大病保险运营监管水平
各地要督促商业保险经办机构严格按照国家和省有关规定以及合同约定的内容开展大病保险经办业务。要建立大病保险信息通报制度，向社会公开大病保险筹资标准、待遇水平、年度收支等情况，接受社会监督。
要加强对大病保险资金使用的监管，利用医保信息系统对大病保险资金使用情况进行监管，督促商保公司及时足额赔付大病保险待遇。
要加强与商业保险经办机构对医疗服务行为的监管合作，为商业保险经办机构开展医疗巡查、驻院监督、抽查病历、病案评估等监管工作提供必要的支持。
六、探索建立城乡居民大病保险考核激励机制
各地要积极探索建立与工作量和工作绩效相挂钩的考核激励机制，将商业保险公司内部管理制度建立，对相关医疗服务、医疗价格、医疗费用等医疗服务的监控机制的建立，大病保险运行成本以及为参保人员提供“一站式”服务和待遇支付政策执行情况等纳入考核范围，并将考核结果与盈利返还相挂钩，激励商业保险公司发挥专业优势和监管特长。
江苏省人力资源社会保障厅
2014年6月4日
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