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广安市2015年城镇居民医疗保险政策宣传资料-医疗保险常见问题
第一部分 城镇居民基本医疗保险
1、参加城镇居民医疗保险在哪里办理参保手续？
学生由就读学校为参保单位，统一组织参保登记和缴费，其他居民到户籍所在地乡镇(街道)、社区(居委会)劳动保障所(站)办理参保登记手续。
2、参加城镇居民医疗保险参保时需要提交哪些资料？
以家庭为单位凭户口簿原件(现场审查用)和3份复印件、家庭成员身份证复印件3份、1寸近期免冠白底照片3张。低保、重度残疾、低收入家庭60岁以上老年人及“三无人员”等特殊困难对象还需提交相关证明材料。
3、参加城镇居民医疗保险个人需要缴多少钱？
各类学生及18周岁以下未在校且未就业的城镇居民2015年度个人缴费10元。属于低保对象、重度残疾的，个人不缴费;年满18周岁及以上城镇居民2015年度个人缴费170元。属于低保对象、重度残疾和“低收入家庭老年人”个人缴费90元;“三无人员”个人不缴费。
4、参加城镇居民医疗保险后何时起可以报销医疗费？
凡2009年已参保缴费，按规定又连续缴费的，缴费即日起可享受城镇居民基本医疗保险待遇;新参保的人员，在参保缴费当月起6个月后即可享受城镇居民基本医疗保险待遇。
5、参加城镇居民医疗保险后参保缴费时间和待遇期限如何规定？
在每年度的9月1日至11月20日一次性缴纳下一年度医疗保险费。连续参保缴费的，其医疗保险待遇生效及有效期从缴费次年的1月1日至12月31日止;各类在校学生统一在每年9月1日至30日一次性缴纳该学年度医疗保险费，其医疗保险待遇生效及有效期为当年9月1日至次年8月31日止。
6、城镇居民基本医疗保险住院起付线标准是多少？
从2013年5月1日起，城镇居民基本医疗保险起付标准调整为：二级定点医疗机构250元，三级定点医疗机构450元，一级及以下医疗机构150元维持不变。
经批准向市外转诊转院的，同等级医疗机构起付线标准在上述标准基础上一律上浮300元，住院报销比例一律下调10%。
7、城镇居民基本医疗保险报销比例及最高封顶线是多少？
城镇居民患病住院后，在起付线以上，最高封顶线以下的医疗费用可以在基本医疗保险统筹基金中支付，属于乙类药品的医疗费用先自付10%，属于部分诊疗项目的医疗费用先自付10%，自费药品和自费诊疗项目的医疗费用不属于报销范围。在一级医院住院报销比例为85%;在二级医院住院报销比例为75%;在三级医院住院报销比例为65%;儿童住院报销比例在相同等级医院基础上浮10%。
最高封顶线：参保人员在一个自然年度内从统筹基金中支付的医疗费最高限额现为110000元(含特殊门诊医疗费用)。
8、城镇居民基本医疗保险特殊疾病病种有哪些？
一类 (八种)：糖尿病并发眼部病变、肾脏合并症;高血压二期以上伴心 、脑、肾损害;脑血管意外后遗症;冠心病;风湿性心脏病;慢性肺源性心脏病;系统性红斑狼疮;重症精神病(主要包括精神分裂症、双向障碍、偏执性精神病、分裂情感障碍等)。
二类(五种)：恶性肿瘤;白血病;再生障碍性贫血;慢性肾功衰竭;器官移植患者。
9、城镇居民基本医疗保险特殊疾病门诊报销标准是多少？
从2013年5月1日起，城镇居民基本医疗保险特殊疾病门诊报销标准为：
(1)特殊疾病一类：一年中扣一次起付线金额为150元，报销比例为75%，最高封顶线为1000元(包含在年最高支付限额内)。
(2)特殊疾病二类：一年中扣一次起付线金额为150元，报销比例为85%，最高封顶线为5000元(包含在年最高支付限额内)。
第二部分 城镇居民大病保险政策解答
1.什么是城镇居民大病保险？
答：城镇居民大病保险是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排,是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对基本医疗保障的有益补充。开展城镇居民大病保险工作，是减轻城镇居民大额医疗费用负担,解决因病致贫、因病返贫问题的迫切需要;是建立健全多层次医疗保障体系，推进全民医保制度建设的内在要求;是推动医保、医疗、医药互联互动，并促进政府主导与市场机制作用相结合，提高基本医疗保障水平和质量的有效途径;是进一步体现互助共济，促进社会公平正义的重要举措。
2.城镇居民大病保险资金来源是怎样的？
答：城镇居民大病保险资金从城镇居民基本医疗保险基金中列支，城镇居民个人不缴费。
3.城镇居民大病保险的保障对象有哪些？
答：大病保险保障对象为正在享受城镇居民基本医保待遇的参保人。
4.城镇居民大病保险的保障范围是哪些？
答：大病保险是在参保人患病发生高额医疗费用的情况下，按基本医疗保险政策规定纳入报销范围的费用，经基本医疗保险补偿后，需个人负担的合规医疗费用超过一定额度的费用由承办大病保险的医保经办机构按分段分比例赔付。
5.城镇居民大病保险待遇的享受时间是怎样的？
答：城镇居民大病保险政策从2014年12月1日起实施。城镇医保经办机构对2014年12月1日以后住院的符合大病保险报销政策的参保人员做好待遇清理、支付，2014年12月1日—31日支付的大病保险费用独立建账、核算，从2015年起按年度建账核算。
6.城镇居民大病保险起付标准是多少？
答：我市城镇居民大病保险起付标准是8400元，即在大病保险的一个保单年度内，对单次住院需个人负担的合规医疗费用或多次住院累计需个人负担的合规医疗费用超过8400元后，大病保险经办机构按规定赔付比例对超过8400元的部分及时给予赔付。
7.城镇居民大病赔付比例是多少？
答：参保城镇居民享受城镇居民医保住院待遇补偿后，大病保险经办机构根据个人负担的合规费用超过起付标准部分按分段分比例赔付，具体赔付标准：参保居民年度个人合规费用超过8400元——30000元的，按50%赔付(赔付额=〈个人合规费用-8400元〉×50%);个人合规费用超出30000元——50000元的，按60%赔付(赔付额=21600×50%+〈个人合规费用-30000元〉×60%);个人合规费用超出50000元的部分，按70%赔付(赔付额=21600×50%+20000×60%+〈个人合规费用-50000元〉×70%)。
8.什么是合规医疗费用？
答：合规医疗费用是指实际发生的、合理的医疗费用。具体包括：在基本医疗保险定点医疗机构发生的符合《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《四川省基本医疗保险诊疗项目目录》、《四川省基本医疗保险医疗服务设施项目范围》的医疗费用;物价部门和医保主管部门按病种共同核定了价格标准的医疗费用;对部分常见多发性重特大疾病，经省卫生厅、省人力资源和社会保障厅、省发展改革委等部门审核的临床治疗必须的医疗费用(具体病种为《四川省人民政府办公厅关于印发四川省深化医药卫生体制改革2012年度主要工作安排的通知》(川办发〔2012〕26号)规定的20种病种)。合规医疗费用根据省级相关部门规定，实行动态调整。
9.城镇居民大病保险业务由哪个单位具体经办？
答：城镇居民大病保险业务由各区市县城镇医保经办机构经办。
10.城镇居民大病保险待遇审核支付流程是怎样的？
答：参保居民在结算医院住院报销流程：参保居民可以在广安市辖区内的任何一个城镇医疗保险定点结算医疗机构住院。参保居民因病需要住院治疗时，经定点医疗机构医师出具住院证明，凭本人《社会保障卡》或《医保证》、《身份证》，在入院处办理入院手续，入院当日，参保人员或代理人持参保人员《社会保障卡》或《医保证》、《身份证》原件及复印件到医院医保办办理住院申报手续。住院期间属医保基金支付范围的医疗费用，由定点医疗机构垫付，不属于医保基金支付范围的医疗费用，由本人出院时与定点医疗机构结算。出院时与医院结算多退少补，实现住院、报销“一站式”服务。
参保居民因病急诊住院时，未及时使用《社会保障卡》或《医保证》、《身份证》办理住院登记的，应在办理住院登记手续后的3日内，将本人的《社会保障卡》或《医保证》、《身份证》交定点医疗机构医保办补办住院登记。定点医疗机构应提醒和督促参保人员及时使用《社会保障卡》或《医保证》、《身份证》办理住院登记。未按规定使用本人《社会保障卡》或《医保证》、《身份证》到医院医保办办理住院申报手续的，其发生的医疗费医保基金不予支付。
参保居民在未结算医院住院流程：参保居民根据病情确需在未结算医院住院时，需向参保地医保经办机构办理申报手续。住院期间全额垫支住院医疗费用，出院后一个月内持住院相关资料到参保地医保经办机构(或医保经办机构指定的定点医疗机构)报销。住院报销所需资料：住院发票(报销联)原件;费用清单;病情证明(包括治疗经过);验证证明(主管医生、主管护士在医保证或身份证复印件签字证明“是、否”是本人住院，并在医院医保办盖章确认);特殊检查、特殊治疗申报单和报告单(单项检查、治疗费用在300.00元及其以上的);医保证原件复印件;本人银行储蓄账号;户口本原件复印件。参保居民住院不申报的、报销资料不齐全的不予报销医疗费用。
11.城镇居民大病保险哪些情况不能报销？
答：(1)在境外就医的;
(2)应当从工伤保险基金中支付的;
(3)因交通及医疗事故造成伤害的，有第三责任人的;
(4)因本人吸毒、打架斗殴、违规违法等造成的;
(5)因酗酒、自伤、自残(精神病除外)、戒毒、性传播疾病(艾滋病除外)治疗的;
(6)因美容、矫形等进行治疗的;
(7)国家和省、市医疗保险政策规定的其他不支付费用情形。
12.城镇居民医疗保险业务咨询电话是多少？
答：广安市医保局咨询电话：(0826)2332217、2253776。
广安区医保局咨询电话：(0826)2228733、2221796。
前锋区医保局咨询电话：(0826)2889289。
华蓥市医保局咨询电话：(0826)4821489、4830220。
岳池县医保局咨询电话：(0826)5243059。
武胜县医保局咨询电话：(0826)6251623、6252113。
邻水县医保局咨询电话：(0826)3268536。
广安市医保局宣
2015年5月
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