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社会保险法知识问答-医疗、生育保险-医疗保险常见问题
一、什么是基本医疗保险制度？
答：基本医疗保险制度是指用人单位、个人、集体组织和政府等，按照国家规定缴纳(筹措)资金，形成医疗保险基金，在参保人因患病和意外伤害而就医诊疗时，由医疗保险基金支付其符合规定的医疗费用，从而化解和减少参保人因患病引起的经济风险的社会保险制度。按照《社会保险法》的规定，我国基本医疗保险制度包括职工基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度，三项制度覆盖城乡全体居民。
二、职工基本医疗保险制度的覆盖范围是什么？
答：《社会保险法》第二十三条中规定：“职工应当参加职工基本医疗保险”，“无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险”。按照此项法律规定，城镇所有用人单位，包括企业(国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位职工，都要参加基本医疗保险，由单位和个人按规定缴纳医疗保险费。
三、用人单位和参保职工如何缴纳基本医疗保险费？
答：《社会保险法》第二十三条规定：“职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。”
我市所有用人单位按全市统一的比例缴纳基本医疗保险费。用人单位以本单位在职职工工资总额(以国家统计局规定的统计口径为准)为基数，按8%缴纳。职工个人按本人工资收入的2%缴费，由单位从职工工资中代为扣缴。缴费工资低于上年度全市平均工资80%的，按80%核定缴费基数;高于300%的，按300%核定缴费基数。单位及职工个人的基本医疗保险费按月缴纳，由地税部门征收。
四、我市纳入职工医疗保险统筹基金支付的门诊就诊费用的慢性病种有哪些？
答：1、慢性活动性肝病;2、肝硬化;3、高血压;4、糖尿病; 5、冠心病;6、肺心病;7、慢性心衰;8、再生障碍性贫血;9、脑血管意外;10、精神病;11、类风湿病;12、慢性前列腺炎;13、慢性肾功能不全;14、红斑狼疮;15、帕金森氏病;16、恶性肿瘤;17、血液透析;18、器官移植后抗排异治疗。
参保人员用于治疗经批准的慢性病费用，个人支付起付标准后统筹基金按在职人员65%、退休人员70%的比例报销。恶性肿瘤、尿毒症、器官移植术后三类疾病在门诊作放化疗、血透、抗排异治疗时个人不需支付起付标准后，统筹基金按90%结算。
五、参保职工因公出差在外地患病就医有什么规定？
答：参保职工因公出差或经参保单位批准在法定探亲假期间外出的，患急诊可到附近乡镇以上公立医院治疗。治疗终结后到市医保中心报销时，个人先自付符合基本医疗保险统筹基金支付规定费用的10%，其余部分按规定报销(报销时需提供单位证明，出差报销单复印件或会议通知、外出地来回车票复印件等)。
六、参保职工长期居住外地的就医规定是什么？
答：参保职工长期居住外地是指在外地居住时间一年以上。其就医应先到市医保中心申请，由单位填写《异地就诊申报表》，附居住地派出所居住证明。按规定办理手续后所发生的医疗费用凭IC卡、就诊病历、处方或处方复印件、检查(化验)报告单、指定就诊医院的正式发票、详细医疗收费清单(收费清单医疗费用必须与发票相符合)等到市医保中心报销。对于超出基本医疗保险“三个目录”范围的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。参保职工未办理异地就诊手续而发生的医疗费用不予报销。
七、哪些人员可以参加城镇居民基本医疗保险？
答：《社会保险法》第二十五条中规定：“国家建立和完善城镇居民基本医疗保险制度”。
《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发〔2007〕20号)规定，城镇居民基本医疗保险的覆盖范围包括：不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生(包括职业高中、中专、技校学生)、少年儿童和其他非从业城镇居民。
《国务院办公厅关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的指导意见》(国办发〔2008〕119号)规定，将各类全日制普通高等学校(包括民办高校)、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生纳入城镇居民基本医疗保险。
《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009-2011年)的通知》(国发〔2009〕12号)要求，灵活就业人员自愿选择参加城镇职工基本医疗保险或城镇居民基本医疗保险;参加城镇职工基本医疗保险有困难的农民工，可以自愿选择参加务工所在地城镇居民基本医疗保险或户籍所在地新型农村合作医疗。
八、城镇居民基本医疗保险的筹资渠道有哪些？
答：《社会保险法》第二十五条第二款规定：“城镇居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补贴相结合”。《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发〔2007〕20号)规定，参保居民按规定缴纳基本医疗保险费，享受相应的医疗保险待遇。《社会保险法》第二十五条第三款规定：“享受最低生活保障的人，丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭六十周岁以上的老年人和未成年人等所需个人缴费部分，由政府给予补贴”。2011年我市参保居民个人缴费标准分别为：非从业城镇成年居民120元;中小学学生及儿童30元;在淮高校大学生35元。各级财政对居民医保的补助标准提高到每人每年200元。
九、2011年我市城镇居民办理参保的地点与时间是如何规定的？
答：1、非从业城镇成年居民及儿童于7月1日至8月31日带户口本(或身份证)到所居住的社区劳动保障服务站办理参保缴费;2、在淮高校大学生、中小学在校学生带户口本(或身份证)于9月1日至30日以所在学校为单位，整体办理参保并缴费;3、新生儿可于每年的7月1日至8月31日由其家长或监护人持户籍证明原件及复印件到所居住的社区劳动保障服务站办理参保手续，在居民医保参保办理时间之外出生的新生儿，可于出生60天之内由其家长或监护人持户籍证明原件及复印件到市医保中心办理参保缴费(超过60天的，按普通居民的有关规定执行)。
十、哪些医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围？
答：根据《社会保险法》第三十条规定，下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：
1、应当从工伤保险基金中支付的。根据《社会保险法》第六十四条关于“各项社会保险基金按照社会保险险种分别建帐，分帐核算”的规定，应当从工伤保险基金中支付的医疗费用，不能纳入基本医疗保险基金支付范围。
2、应当由第三人负担的。参保人由于第三人的原因发生人身伤害而产生的医疗费用，应当由第三人承担。
3、应当由公共卫生负担的。基本公共卫生服务按项目为城乡居民免费提供，经费标准按单位服务综合成本核定，所需经费由政府预算安排。
4、在境外就医的，境外就医的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。
十一、什么是生育保险制度？
答：生育保险制度是指国家组织实施，由用人单位缴纳生育保险费，建立生育保险基金，用于化解职业妇女因生育而暂时中断劳动所产生的收入损失风险，为其提供生活保障和物质帮助的一项社会保险制度。实行职工生育保险制度的宗旨，在于通过向生育职工提供生育津贴、产假以及医疗服务等方面的待遇，保障她们因生育而暂时丧失劳动能力时的基本经济收入和医疗保健，帮助生育女职工恢复劳动能力，重返工作岗位，并使婴儿得到必要的照顾和哺育，从而体现国家和社会对职业妇女在这一特殊时期给予的支持和爱护。同时，通过将妇女生育负担由用人单位责任转化为全社会责任，有利于平衡用人单位之间的负担，减轻用人单位招用女职工的成本，促进消除就业性别歧视，还有利于贯彻落实国家计划生育政策。
十二、生育保险制度的覆盖范围是什么？
答：《社会保险法》第五十三条规定：“职工应当参加生育保险”。根据《安徽省职工生育保险暂行规定》(省政府令第195号)第二条规定：生育保险参保范围为本省行政区域内的国家机关、社会团体、企业事业单位、民办非企业单位和有雇工的个体工商户及其职(雇)工。
十三、生育保险是如何筹资的？
答：《社会保险法》第五十三条规定：“由用人单位按照国家规定缴纳生育保险费，职工不缴纳生育保险费”。生育保险按照“以支定收、收支基本平衡”的原则筹集资金。我市生育保险缴费比例为国家机关、全额拨款的事业单位按照本单位上年度职工月平均工资总额的0.4%缴纳生育保险费;企业按照0.8%缴纳;其他有用人单位可选择上述一种费率缴纳。
十四、哪些人员可以享受生育保险待遇？
答：生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴。根据《社会保险法》第五十四条第一款规定，用人单位已经缴纳生育保险费的，其职工享受生育保险待遇;职工未就业配偶按照国家规定享受生育医疗费用待遇。所需资金从生育保险基金中支付。
十五、生育保险待遇中的生育医疗费用包括哪些项目？
答：根据《社会保险法》第五十五条规定，生育保险待遇中的生育医疗费用包括：1、生育的医疗费用;2、计划生育的医疗费用;3、法律、法规规定的其他项目费用。其中，生育的医疗费用是指生育女职工的检查费、接生费、手术费、住院费、药费等生育医疗费用;计划生育的医疗费用，根据《关于妥善解决城镇职工计划生育手术费用问题的通知》(劳社部发〔1999〕32)规定，是指职工因实行计划生育需要，实施放置(取出)宫内节育器、流产术、引产术、绝育及复通术所发生的费用。
十六、生育津贴支付标准是什么？
答：生育津贴是根据国家法律、法规规定，对职业妇女因生育而离开工作岗位期间给予的生活费。根据《社会保险法》第五十六条规定，职工有下列情形之一的，可以按照国家规定享受生育津贴：1、女职工生育享受产假;2、享受计划生育手术休假;3、法律、法规规定的其他情形。
生育津贴支付标准是按照职工所在用人单位上年度职工月平均工资计发。领取生育津贴的期限，一般与国家规定的产假相一致。《劳动法》规定女职工生育可以享受不少于90的产假。
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