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清远市：协议服务医疗机构费用结算业务操作规程-医疗保险常见问题
一、政策依据
1.《印发〈清远市城镇职工基本医疗保险暂行规定〉的通知》(清府〔2001〕70号);
2.《印发〈清远市直职工基本医疗保险实施办法〉、〈清远市直职工补充医疗保险暂行办法〉、〈清远市直国家公务员医疗补助暂行办法〉的通知》(清府办〔2001〕50号);
3.《颁发清远市城镇灵活就业人员基本医疗保险暂行办法》(清府〔2004〕177号);
4.《印发清远市农民工住院医疗保险试行办法的通知》(清府办〔2006〕79号);
5.《印发清远市城乡居民医疗保险实施办法的通知》(清府办〔2010〕76号);
6.《关于调整清远市城乡居民医疗保险待遇的通知》(清人社〔2012〕48号);
7.《关于调整我市职工医疗保险待遇的通知》(清人社〔2010〕42号);
8.《清远市人民政府办公室关于印发〈清远市城乡居民大病补充医疗保险实施办法〉的通知》(清府办〔2012〕141号);
9.《关于贯彻广东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见的通知》(清劳社〔2007〕90号);
10.《关于我市城镇职工基本医疗保险门诊特定病种有关问题的通知》(清人社〔2010〕43号);
11.《关于印发〈广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2010年版)〉的通知》(粤人社发〔2010〕286号);
12.《清远市人民政府办公室关于印发〈清远市城镇职工基本医疗保险实施办法〉、〈清远市城镇职工补充医疗保险实施办法〉的通知》(清府办〔2014〕4号);
13.《关于明确2014年我市城乡居民医疗保险待遇有关问题的通知》(清人社〔2013〕553号)。
14.《印发〈清远市医疗保险定点医疗机构住院费用按病种分值结算实施办法〉(试行)的通知》(清人社〔2014〕198号)
二、经办部门及岗位
1.经办部门：医疗保险科(股)
2.业务权限：本业务实行受理、审核、复核三级权限管理
三、受理范围
联网结算的协议服务医疗机构。
四、受理材料
各联网结算的协议服务医疗机构在系统上传的医疗费用明细及医疗费用结算信息。
五、办理流程及要求
1.本地协议服务医疗机构月度费用结算：
1.1市(县、市、区)社保部门受理岗位对协议服务医疗机构报送的相关结算数据与系统上传信息进行初审无误后移交审核岗位;初审不通过的知会有关协议服务医疗机构。
1.2市(县、市、区)社保部门审核岗位审核无误后予以通过交复核岗位，不通过的予以退回。
1.3市(县、市、区)社保部门复核岗位复核无误后予以通过，不通过的逐级退回。
1.4市(县、市、区)社保部门于每月25日完成月度结算，市局医保科于次月5日前生成支付台帐，同时打印支付总表。
1.5. 业务处理完毕后，科(股)室人员按《档案管理业务规程》进行影像化处理，并分类、打包、移交。
2.异地协议服务医疗机构费用结算
2.1市局受理岗位对异地协议服务医疗机构上传的结算数据进行初审通过后移交审核岗位。初审不通过的知会有关协议服务医疗机构。
2.2审核无误后予以通过并交复核岗位。审核不通过的予以退回。
2.3复核无误后予以通过，不通过的逐级退回。市局医保科于每月28日完成月度结算，并于次月5日前生成支付台帐，同时打印支付总表。
2.4. 业务处理完毕后，科(股)室人员按《档案管理业务规程》进行影像化处理，并分类、打包、移交。
3.本地协议服务医疗机构年终结算
3.1每年1月由市局受理岗位预生成协议服务医疗机构年终结算报表，并传送给各县(市、区)社保部门自行核对。核对完毕后报市局医保科。
3.2市局受理岗位在1月底生成协议服务医疗机构年终结算台帐交审核岗位。
3.3审核无误后予以通过交复核岗位，不通过的予以退回。
3.4 复核无误予以通过，不通过的逐级退回。
3.5. 业务处理完毕后，科(股)室人员按《档案管理业务规程》进行影像化处理，并分类、打包、移交。
六、注意事项
台账按险种及类别分别打印。
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