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常州市：2015年度参保人员可以享受哪些保险待遇？-医疗保险常见问题
2015年度，属于居民医保基金支付范围的住院和门诊大病、门诊统筹医疗费用累计最高限额为25万元，超过最高限额的部分由个人承担：
(一)门诊统筹待遇如何享受?
1、普通门诊统筹。实行居民医保普通门诊统筹首诊和转诊制度，参保人员(“未成年居民”、“高校大学生”除外)需要享受普通门诊统筹待遇的，除特殊情形外，应当在社区卫生服务机构、一级医疗机构等基层定点医疗机构中确定的首诊医疗机构就诊，确因病情需要到二、三级医疗机构就诊的，须经首诊医疗机构同意转诊到指定的一家二、三级转诊医疗机构就诊，可享受普通门诊统筹待遇。专科门诊(三院传染科、一○二医院精神科和德安医院精神科等)及急诊抢救不受首诊、转诊的限制。一个保险年度内，参保人员发生的符合规定的普通门诊医疗费用，先由个人自付累计满200元后，对超过200元至1500元以内的费用，在首诊医疗机构就诊的，医保基金支付50%，按规定办理转诊手续后至二、三级医疗机构就诊的，医保基金支付40%。普通门诊统筹的补偿范围以及急诊抢救、转诊、异地就医等就医规则和补偿标准，除有特别规定外，均按照职工医保普通门诊统筹相关办法执行。
2、门诊特定病种。参保人员患重症精神病以及患癫痫伴发精神障碍的，经市医保中心确认后，在门诊使用治疗精神病药品时所发生的费用，每月在200元以内的部分，居民医保基金对“未成年居民”和“高校大学生”支付85%，对其他人员支付75%;白内障在门诊进行白内障超声乳化加人工晶体植入术的费用，在3000元以内的部分，居民医保基金对“未成年居民”和“高校大学生”支付85%，对其他人员支付75%。
3、门诊大病。参保人员发生的尿毒症血液、腹膜透析治疗费和抗贫血治疗药费，器官移植后的抗排异药费和环孢素浓度测定费，恶性肿瘤放化疗费，血友病、再生障碍性贫血药费，经市医保中心确认后，可享受门诊大病待遇。门诊大病费用结算的起付标准为800元/年，起付标准以下费用由个人承担，超过起付标准的费用，按住院结算办法支付。同时实行限额管理：器官移植后需进行抗排斥治疗限额标准为术后第一年100000元/年，术后第二年70000元/年，术后第三年及以后50000元/年;血友病治疗限额标准为8000元/年;再生障碍性贫血治疗限额标准为15000元/年。
(二)住院统筹待遇如何享受?
参保人员发生的住院医疗费用中，起付标准以下费用由个人承担，起付标准以上至最高限额之间的费用由居民医保基金按比例支付。在三级医疗机构就诊的，“未成年居民”和“高校大学生”起付标准为400元/次，起付标准以上至最高限额之间由居民医保基金支付85%，其他人员起付标准为800元/次，起付标准以上至最高限额之间由居民医保基金支付75%;在一、二级医疗机构就诊的，“未成年居民”和“高校大学生”起付标准为200元/次，起付标准以上至最高限额之间由居民医保基金支付95%，其他人员起付标准为400元/次，起付标准以上至最高限额之间由居民医保基金支付85%。
(三)参加居民医保还有什么其他待遇?
1、居民生育待遇。对连续参加居民医保满1年、且不符合享受职工生育保险待遇的人员，实行生育医疗费用补助。保险年度内发生符合计划生育规定的生育医疗费用，由居民医保基金按规定支付。其中，住院分娩费用按住院结算办法支付，产前检查费用纳入普通门诊统筹支付范围。自2012年12月1日起，按现行规定对居民医保参保人员生育进行补偿的，符合规定的住院分娩医疗费用实际补偿比例如低于70%的，补足至70%。
2、“特药补助”待遇。患有HER2阳性乳腺癌、慢性髓性白血病及胃肠道间质瘤的参保人员，经有资质的责任医师审批认定后，按规定使用特药时，可按省统一医保结算价格(低于省统一结算价的按实际价格)，由居民医保基金给予70%的补偿。
3、鼓励连续参保待遇。对连续参保缴费满5年且继续参保的人员，居民医保基金最高支付限额在当年的基础上增加5万;中断参保缴费的，按重新参保处理，连续参保缴费年限重新计算，基金最高支付限额恢复至重新参保当年的基准限额。
4、“大病保险”待遇。大病保险主要保障参保人员在定点医疗机构发生的，经基本医疗保险补偿后，个人负担超过一定水平的住院和门诊大病合规医疗费用，包括基本项目和补偿项目。
(1)基本项目是指参保人员经基本医疗保险补偿后，个人负担超过一定水平的住院和门诊大病自付医疗费用。起付标准为17000元。分段支付比例为：超过17000元至50000元之间，补偿50%;超过50000元至100000元之间，补偿60%;超过100000元，补偿70%。
(2)补充项目是指基本项目以外的住院和门诊大病自费医疗费用。包括基本医疗保险支付限额以上的特殊医用材料费用和《江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》外的药品费用，但不包括使用超出《中华人民共和国药典》范围以外的药品以及基本医疗保险明确规定的单味或单、复方均不支付费用的中药饮片及药材所产生的费用。补偿项目起付标准为2.5万元，其中包括基本项目起付标准以下未补偿的合规费用;补偿比例为50%，补偿最高支付限额为每人每年1.5万元。
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