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福建省：医疗保险待遇支付-医疗保险常见问题
一、医疗保险待遇支付
(一)基本医疗保险目录
基本医疗保险目录是指：基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目目录及基本医疗保险医疗服务设施范围(以下简称医保目录，下同)。上述范围以外的医疗费用(含个人先行自付比例部分)，基本医疗保险基金(含统筹基金和个人账户资金)不予支付，全部由参保患者个人自付。
(二)不予支付的医疗费用
1.应由工伤、生育保险和其他赔付责任范围支付的医疗费用;
2.境外(含港、澳、台地区)所发生的医疗费用;
3.医疗保险关系中断期间发生的医疗费用，但个人账户资金可使用;
4.缓缴期满仍未缴费的，暂停该用人单位所有参保人员统筹基金支付待遇，此间发生的医疗费用全部由用人单位负担;
5.未办理审批手续的转诊转院、家庭病床、非定点医疗机构及零售药店就医购药所发生的医疗费用;
6.违法犯罪、酗酒、自杀、自残发生的医疗费用;
7.交通事故所发生的应由肇事者承担的医疗费用;
8.严重自然灾害等不可抗力所发生的直接医疗费用;
9.定点医疗机构医疗事故所发生的相关医疗费用;
10. 司法及劳动医疗鉴定费用。
(三)特殊门诊医疗费用支付
门诊特殊病种与诊疗项目是指：恶性肿瘤放、化疗、重症尿毒症透析治疗、结核病规范治疗、器官移植抗排斥反应治疗、精神分裂症治疗、危重病抢救、高血压病、糖尿病、再生障碍性贫血、慢性心功能衰竭、系统性红斑狼疮。门诊特殊病种确认，应由二级以上定点医疗机构专科副主任(含副主任)以上医师做出诊断，并填写审批表，经定点医疗机构医保办审核盖章后，报省医保中心确认。在一个结算年度内，门诊特殊病种(不含高血压、糖尿病)符合医保目录个人支付(含个人账户和现金)超过2500元部分，统筹基金补助80%，由计算机系统自动累积，实时支付。
(四)定点药店购药
参保人员持社会保障卡或异地就医卡可在医保定点零售药店购买基本医疗保险目录内药品，且15天之内不得超过150元(次数不限)，其费用不进入普通门(急)诊费用累计。
(五)定点医疗管理指标
(1)住院押金：一般不超过个人负担的30%，不得全额收取;(2)目录外费用平均应控制在医疗总费用的8%以内;使用目录外项目应签订医患书面协议，否则参保患者可拒付;(3)医保目录内药品备药率：西药≥80%，中成药≥50%;(4)医保目录对应率达100%;(5)个人现金负担率平均低于25%。
二、医疗保险刷卡结算
参保人员根据需要可自由选择省级医保定点医疗机构和定点零售药店(简称定点机构)就医、购药，所发生的属于基本医疗保险支付范围内的医疗费用，应由个人支付的部分，凭医疗保险卡直接与定点机构结算。需到非定点医疗机构住院的，应先到省医保中心办理审批手续，否则发生的医疗费用由本人全额承担。急诊抢救等特殊情况可在事后补办有关审批手续。
(一)门诊。为防止分解处方，参保患者每日只能在1家定点医疗机构持卡就诊结算，当日因病情需要在同一医院多次就诊，按其就诊次数及医疗费用均累计为1次。同日需到其他医院就诊的，其医疗费用先由个人垫付，后持发票、医疗费用清单、门诊病历复印件及情况说明等到省医保中心审核报销结算。
(二)住院。(1)参保患者办理住院手续时应提供其单位介绍信，灵活就业人员由省医保中心提供介绍信，急诊住院应在3日内补开介绍信。(2)参保患者应刷医疗保险卡办理住院手续，特殊情况当时不能刷卡，应在3日内补刷，3日内未刷卡的住院医疗费用不予认可。住院期间医疗保险卡由收治定点医疗机构保管。
三、医疗费用报销结算
(一)报销结算范围
1.已缴费尚未领到社会保障卡期间，在定点医疗机构就医的医疗费用;
2.社会保障卡或异地就医卡挂失、补卡期间，在定点医疗机构就医的医疗费用(经省医保中心有关科盖章证明);
3.经省医保中心批准，在非定点医疗机构就医的医疗费用(附转诊转院审批表);
4.因危重病抢救需门诊或住院治疗的医疗费用(附疾病诊断证明、抢救用药清单)，如门诊转住院的，门诊医疗费用并入住院医疗费用结算;
5.退休异地安置和长期异地工作，在异地定点医疗机构就医的医疗费用;
6.因公出差(附单位证明)或法定探亲(限境内，并附单位证明)时在异地门急诊(含门诊特殊病种)或住院治疗的医疗费用;
7.因医疗保险年度结转停机导致无法刷卡的医疗费用(经定点医疗机构盖章证明，省医保中心信息管理科确认)。
8.因医疗保险信息系统故障导致无法刷卡的医疗费用(经定点医疗机构盖章证明，省医保中心信息管理科确认)。
(二)异地医疗审批
1.异地就医。参保患者在未联网地需异地医疗(含异地安置、异地工作)的，事先需在医疗地选择2家定点医疗机构，填报《福建省各统筹区基本医疗保险异地医疗参保人员核准表》(一式三份)，并经医疗地医疗保险经办机构证明、单位同意和省医保中心批准后，方可于指定的异地定点机构就医，所发生的医疗费用先由个人垫付，后到省医保中心报销结算。异地退休安置或异地工作的参保患者需以特殊病种门诊治疗的，应填写《省部属驻榕单位基本医疗保险退休异地安置参保人员门诊特殊病种和治疗项目确认表》，事先报经医疗地定点医疗机构和省医保中心批准。
2.转外就医。参保患者因病情需要或因省级医保最高等级定点医疗机构设备条件所限，确需转统筹区外检查治疗的，由转出医院主治(含主治)以上医师填写《参保人员统筹区内(外)转院就医审批表》，经定点医疗机构医保办及领导同意后，报省医保中心审批。紧急情况未能办理审批手续的，应在7天内(遇节假日顺延)补办。未经省医保中心批准擅自转院发生的医疗费用，全部由转出医院承担。参保人员自行转诊转院所发生的医疗费用统筹基金不予支付。如需要转统筹区内定点医疗机构住院治疗的，不须办理审批手续，直接转院刷卡结算。
3.转诊刷卡。转诊发生的医疗费用，由原收治定点医疗机构刷卡报销结算，并入参保患者在该院发生的医疗总费用。
4.回榕住院。参保患者因病情需要回榕住院的，应填写《省部属驻榕单位基本医疗保险退休异地安置参保人员回榕住院治疗审批表》，报经省医保中心核定、审批、登记后，直接刷社会保障卡结算医疗费用。
5.危重病抢救。参保患者因临时公差、外出探亲期间在外(不含境外)急诊或危重病抢救发生的异地医疗费用，按规定报备后到省医保中心报销结算。
(三)异地医疗费用报销
1.报销结算时间。参保患者异地发生的医保范围内门(急)诊医疗费用年度累计金额超出起付线的，每季度可到省医保中心报销1次;住院参保患者应事先告知单位，由单位出示证明报省医保中心备案。出院后1个月内凭相关材料到省医保中心报销结算。审核报销受理终结日为次年3月31日。每周一、三、五上午上班时间受理。
2.门诊报销需提供的材料
(1)医疗费用有效收费单据原件(须经医疗地医疗保险经办机构确认的定点医疗机构有效收费单据，加盖财务收费专用章，下同);
(2)医疗费用清单原件(含总清单及明细汇总清单。如无电脑处方的，书写的处方上应标明各种药品的规格、剂量、剂型、单位及总价，并均应加盖医疗机构费用清单专用章、财务收费专用章、医保办章、医务科章均可，下同);
(3)门诊病历原件及复印件(原件核对后退还，复印件审核后加盖核对无误章);
(4)社会保障卡;
(5)身份证复印件(原件核对后退还)。
3. 住院报销需提供的材料
(1)医疗费用有效收费单据原件;
(2)医疗费用清单原件;
(3)长、短医嘱单复印件(加盖治疗科室、病案室、医保办、医务科章均可);
(4)病案首页复印件(加盖治疗科室、病案室、医保办、医务科章均可);
(5)出院小结原件(加盖治疗科室、医保办、医务科章均可);
(6)疾病证明书原件(加盖治疗科室、医保办、医务科章均可);
(7)福建省各统筹区基本医疗保险异地医疗参保人员住院核对表原件;
(8)社会保障卡;
(9)身份证复印件(原件核对后退还);
(10)用人单位出具的住院证明书原件;
(11)相关的异地医疗审批表原件或复印件。
4. 补充保险报销。参保患者报销异地商业补充医疗保险未刷卡医疗费用，应提供上述相同材料，到省医保中心商保理赔窗口办理报销结算。
5. 委托他人报销。异地医疗参保患者确需委托他人到省医保中心报销结算的，须出具《医疗费用结算委托书》和双方有效身份证明。
6. 报销费用转款。到省医保中心报销结算的医疗费用，20个工作日后直接转入参保人员兴业银行联名卡账户，参保人员持兴业银行联名卡到兴业银行服务网点兑取。
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