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朝阳区医保中心在数据筛查中发现，参保人常某的社保卡存在跨院超量开药的异常现象。经查证，常某将自己的社保卡给亲属使用，借卡人连续在不同的定点医院开出大量治疗心脑血管及其他慢性病药品，共骗取医疗保险基金10105.81元。监察员依法对常某的违法行为作出了处理，责令其退还骗得的医疗基金费用，并给予常某骗保数量2倍，即20211.62元的行政处罚。
北京市人社局表示，社区用药目录的调整出台，是本市医保惠民措施的进一步落实，更加方便了老年人在社区就近用药就医。近年来，随着我市逐步进入老龄化社会，伴随着老年疾病多发和人员就医的特点，退休人员医保基金支出明显增加。同时，也出现了社会上的少数人员利用便民措施，违规开药牟利，给基金造成损失，也损害了广大参保人员的利益。
数据显示，目前北京市已经进入老龄社会，仅职工医疗保险的退休人员每年递增超过10万人。由于老年人体弱多病，医疗费用明显高于在职职工，并且在社区就诊的比重较高。由于目录的调整，必然增加医疗费用的支出，科学管理基金尤其重要。
异常数据将每笔必查
为了控制医疗费用不合理支出，市人社部门认真分析基金监控过程中的薄弱环节、积极探索控制医保费用有效途径。首先，依托《北京市医疗保险审核结算系统》，实现了对参保人员个人门诊费用的监控审核。其次，建立起“纵向到底，横向到边”的协调联动机制。纵向上，充分利用区县医保经办力量，形成点、线结合的监控体系。区县经办机构根据信息系统提示的参保人员每日的“就医频次”和“费用累计”，对异常数据做到每笔必查、每天必结、违规必究。对违规人员重点监控、跟踪管理。市中心对个人异常信息按月进行综合监控分析，发掘异常数据及其发展趋势，注重从线和面上加强监控;横向上，联合卫生、药监、物价、公安等相关部门，针对专项问题进行监督检查。
骗保现象多发生在小医院
对医院的监管也是工作重点。目前，已取消违规定点医院4家，解除协议5家，黄牌警告26家，全市通报批评76家。
据朝阳区人力社保局通报称，朝阳对辖区内违反医疗规定的现象立案251件，停止社保卡使用11人，限制报销12人;查处定点医疗机构骗取医疗保险基金支出案件3起;开出罚单8张，共追回医保基金11.16万元，罚款42.87万元。根据跟踪摸底，99%被约谈过的相关责任人，已经能够端正就医行为，重复开药、超量开药、医疗机构骗保的现象也得到一定遏制。
在查处的违反医疗保险规定的251件案件中，涉嫌个人违规的242件，涉嫌定点医疗机构违规的8件，涉嫌定点药店违规的1件。大部分问题均发生在本区一级定点医疗机构和营利性定点医疗机构，二级以上定点医疗机构的医疗骗保行为较少。
据医保监察大队分析，本市医疗违规现象花样不断翻新，手法更趋于隐秘性。定点医疗机构的主要手法有“项目替换”、“挂床住院”、“外包科室”等。参保人员个人违规方面，手法主要是出借社保卡、跨院重复开药等，跨院重复开药又主要包括开药自用、用自己的社保卡为亲戚朋友开药和倒卖医保药品等几种常见形式。
案例
口腔医师“门诊日志”暴露医保违规行为
在朝阳区查处的医保违规案件中，涉案金额最高的是某二级医院口腔科违规案件。2012年年底，医保监察大队接到举报，反映北京某机场医院涉嫌存在违反医疗保险规定的行为。大队接报后立即立案开展调查工作，走访医疗机构、当事医生、提取监控录像，通过筛查该医院口腔科医师李某的“门诊日志”，掌握了大量一手证据后发现：李某将2012年35名患者所做的镶牙、烤瓷冠等医保范围外门诊项目分解、替换成牙周炎、牙髓炎等医保范围内治疗项目，造成基金损失4.7万元。掌握充分证据后，大队责令该医院退回所得违法款项4.7万元，并按照医保基金损失5倍的高限，依法对其作出20余万元的行政处罚。同时，暂停了李某的医保医师资格。朝阳区医疗保险行政部门规定：医保医师资格第一次被停，半年后可以重新申请;第二次被停，两年后可以重新申请;第三次被停，将终身不可申请。
总结一下，一般常用的骗保招数也就是私留社保卡分批上传虚报诊疗费、勾结保健品公司代刷卡替换报销药、虚挂床位骗保费、将医保报销范围外的项目替换成可报销项目这些，如果能对以上几个方面进行整治，效果会很明显。
社保卡市场如今医保卡违规使用普遍急需整治
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