医保费用在泰兴到医保定点医疗机构看病患者再不用担心过度医疗行为

　　在泰兴，到医保定点医疗机构看病，患者再不用担心过度医疗行为。该市不断加大医保管理制度改革力度，从完善医疗保险结算办法入手，构建起“总量控制、源头控制、过程控制和出口控制”四位一体的精细化管理体系，有效牵住了医保费用控制的“牛鼻子”。

　　2012年，泰兴医保住院人员比上年增加500多人次，但报销支出比上年减少100多万元，多年来医保基金报销支出只升不降的局面得到扭转。

　　为调动医院主动参与医保管理改革积极性，2011年底，《泰兴市城镇职工医疗费用结算管理细则》出台。《细则》对各定点医院的医保费用结算实行总量控制，即依据上年的支付总额确定下年的预算总额，并分解到每个月，形成月度结算指标。

　　“超支部分，在年终进行弹性决算;结余部分，按比例对医院进行奖励。”泰兴市人社局医保中心副主任万锋介绍，对医院医保费用超支部分进行弹性决算，是为了保证医院正常合规的医疗支出，这样既可以防止医院为了刻意控制支出而推诿病人，同时能够切实保护医院正当利益。

　　泰兴市人民医院相关负责人介绍，人社部门通过“预算管理、总量控制、结余奖励、超支分担”的制度设计，将医院利益与医保基金的合理使用有机结合起来。医院据此对定点医师制订了相应考核奖惩办法，让医生成为合理使用医保基金的受益者，取得了较好效果。2012年，泰兴市人民医院住院人数比2011年增加454人次，而医保统筹基金支出同比减少46万元。

　　“对定点医疗机构的管理，过去主要靠过程监控，治标不治本，医保支出费用居高不下。”万锋说，《细则》通过建立激励机制，实行与医院利益挂钩，让医院有主动控制费用支出的需求，可以变他律为自律。

　　该市还下达了药占比、个人自付率和单病种付费等质量考核指标，如对药占比的考核，如果药占比过高，就说明医院存在过度治疗行为，超标费用医保就不予支付，不进入年度弹性结算;对个人自付率的考核，是为防范医院把费用转借给病人而设计的，一旦发现有超标费用，将全部由医院承担。

　　去年9月，泰兴市人民医院在内部启动实施网格化医保监管，由院级负责人牵头成立医保办，各病区副主任、护士长担任医保专员，负责本病区医保服务质量、医保执行情况监管，发现费用超标或个别医生存在过度医疗等情况及时提醒。

　　泰兴市人社局副局长金安介绍，为加强源头控制，该市对定点医师实行“驾照式”积分淘汰制管理办法，将医保医师的表现与医保处方权挂钩，对存在违规行为的定点医师，视情节轻重，分别按1分、2分、5分、10分、20分等5档进行扣分管理。定点医师管理办法实施以来，该市已处罚违规医保医师3名，药占比同期下降2%，大处方和过度医疗行为得到了有效控制。