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建机制——乡村卫生一体化管理
“孩子有点发炎,吃点药就好了,没事儿……”3月27日,在沂南县大庄中心卫生院,医师盛常田熟练地为患者开了些消炎药。盛常田擅长儿科,也靠这项技能,在2010年沂南县举办的乡镇卫生院选拔考试中,一下子由乡医成了“卫生院的人”。“有了这样的平台,积极性又提起来了。”
像盛常田这样“考”上来的,沂南县各乡镇卫生院共有57名。2010年,沂南县实行乡镇卫生院、村卫生室一体化管理,打破身份壁垒,所有乡医、在编医务人员、非在编医务人员统一调配、竞争上岗,工资、养老金等也统一发放和缴纳。
自实施基本药物零差价后,基层医护人员收入明显降低,积极性受到挫伤。同时,在开展公共卫生服务方面,乡镇卫生院人员不足,而乡医又不愿做这项工作,造成公共卫生服务比较落后。
为此,沂南县才实施了乡村卫生一体化管理。而这项改革能否成功,关键是绩效考核。沂南县卫生局相关负责人说,基本药物零差价之后,基层医护人员干多干少,工资差距并不大。“如果调动不起来他们的积极性,基层医疗水平还是上不去。”
2011年下半年开始,沂南县将绩效考核作为基层医改总抓手,一方面将基础工资的比重设定为档案工资的40%,其它60%作为绩效工资。同时,各乡镇卫生院拿出业务收支结余的40%,作为职工奖励性绩效工资,其余60%作为乡镇卫生院发展基金。
考核以工作数量、质量和群众满意度为标尺。沂南县各乡镇卫生院都设有考核小组,对每位医护人员进行打分,以工作质量来说,要核查处方规范性、阳性率(是否过度治疗)等指标；而患者的满意度也是重要指标,考核小组会每月不定期回访,“患者的满意度,占了考核分数的1/3。”通过这样的考核机制,同一类型的医护人员月工资能相差2000元。
对此,大庄中心卫生院理疗科主任夏军田深有感触,“以前可以出工不出力。现在不行了,考核排名靠后了,可能拿的还不如以前多。”他如今的工作量是以前的四五倍,收入也增加不少,“以前一个月两千多,现在得万儿八千了。”
2013年,沂南基层医护人员工资平均增长了近4成,平均能达到3000元左右。
强基层——开设国医堂
在张庄镇卫生院国医堂,75岁老人毛西振刚做完康复理疗,在院子里遛弯。因为腰腿疼痛,老人治疗近半个月,“以前挪挪窝,就疼得直流汗,现在多好。”更令老人满意的是,95%的住院治疗费用都由新农合报销,“一天也就花几块钱。”
看病贵不贵,是检验基层医改成色的试金石。如何降低看病费用,沂南看准价廉有效的中医,投资419万元在全县19处乡镇卫生室建起了国医堂,并在全县367处乡村卫生室配备了1名能提供中医药服务的乡村医生。
“农村百姓多有骨质增生、腰肌劳损的毛病,过去西医治疗费用高,他们多是‘小病拖、大病扛、扛不住了才去医院’。”张庄镇卫生院王院长说,现在卫生院开设国医堂,中医能报销95%。去年,该院中医药门诊就有3.9万人次,占门诊总人次的67%。
同时,曾经“高大上”的西医,也自实施药物零差价之后,恢复到了平民价。沂南县卫生局相关负责人告诉记者,西药价格平均下降了4成以上,再加上新农合也能报销40%多,“这样的降价幅度,还是很明显的。”
看病贵,还有一个很重要的原因,就是“专家到不了基层”。对此,沂南对症下药,开展一对一帮扶活动,349名县直医疗机构业务科室负责人,组成24个帮扶小组,与24个乡镇卫生院“结对子”,同时每人还至少联系1处村卫生室,保证乡镇卫生院每天都有专家坐诊,真正将门诊下沉到基层。
为了改变基层医疗机构“落后”的面貌,沂南县还先后投资1.1亿元,建设了4万平方米的乡镇卫生院病房楼、367处标准化农村卫生室,并为各乡镇卫生院配备了大生化、彩超、X光机、CR等医疗器械。
看未来——人才缺口咋解决
基层医改效果如何,老百姓看得最清楚。在大庄中心卫生院理疗室内,王玉良躺在床上,做拔罐治疗。王玉良3天前就过来治疗了,腰椎间盘突出的老毛病折磨了他十几年了,“之前村里有十多人来治过,说效果好,服务也周到。我就过来了。”3天时间里,老王不但病痛减轻了,心里也“感到暖和”,“服务很周到。”
这样的转变,让老百姓看在眼里、暖在心里。去年,沂南县乡镇卫生院门诊人次同比增长183.31%,住院人次同比增长205.24%,业务总收入也以每年30%的速度增长。
药物零差价之后,收入反而还提高了。大庄中心卫生院院长冯其乡道出了其中缘由,“这还是因为基层医疗机构服务能力上去了,可以开展更多的项目。以前在县里、市里才能看的病,现在镇上就能解决了。”目前,冯其乡正在和临沂市人民医院洽谈,希望实现两地人才的互动交流。
随着乡村一体化的进展,沂南县乡医队伍也逐步转变为家庭医生,实现了基层医疗与公共卫生服务的统一。目前,沂南已经组建了132个家庭医生服务团队,开展上门、预约服务,建立了77.69万份居民健康档案,并与18万户居民签订服务协议,服务人口达到57万人,占全县农村总人口的75%。
不过,随着沂南医改的深入进行,难题也逐渐浮出水面,其中人才是最大的缺口。据统计,近年来,沂南共有252名乡医退休,现有的1020名乡医中,45岁以上的占8成,乡医年龄大、知识水平偏低的问题依然突出。
沂南县卫生局相关负责人说,随着公共卫生服务内容的增多,乡医缺口将近一半。他希望政府能加大人才招考力度,在工资、职称评审等政策上给予倾斜,确保能“招得到、留得住、用得上”。
近年来,我县吃透医改精神,大胆探索,积极创新,开拓性地开展了乡村一体化管理和国医堂建设,用活绩效考核这一杠杆,较好地解决了医改后普遍存在的医务人员积极性不高等问题。
面对新一轮的改革,机会是平等的,谁看得准、行动快、做得好,谁就能赢得战略上的主动,谁就能实现率先发展。下一步,我县将进一步加大财政投入力度,探索县乡融合的路子,真正把老百姓的医疗费用降下来,把医改做成党和政府的民心工程。
沂南大力开展以“3+X”（国医堂建设、乡村一体管理和绩效考核）为主要内容的基础医改工作，先进经验在全省推广，取得了阶段性成效。
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